(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься: Штукатур, ООО «Артель»
Согласна на самостоятельное трудоустройство и переобучение по профессии, востребованной на территории вселения.
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
| Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество) | Степень родства (свойства) | Число, месяц, год и место рождения | Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине) | Адрес места жительства (места пребывания) | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Образование и (или) квалификация по профес-сии, специа-льности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности) | Владение русским языком (да, нет) |
| Петров Сергей | муж | 12.03. 1970 г., МССР, г. Бельцы | Республика Молдова | г.Кишинев, ул.Измаил, д.2, кв. 16 | Загранпас-порт А 0123456, выдан 23.06.2005 г., 00 Кишинэу | Высшее, юрист | да |
| Петров Иван | сын | 02.11. 1995 г., Республика Молдова, г. Кишинев | Республика Молдова | г.Кишинев, ул.Измаил, д.2, кв. 16 | Загранпас-порт В 2345678, выдан 15.08.2010 г., 00 Кишинэу | Студент 3 курса Тех-нического универси-тета Молдовы | да |
| Петров Андрей | сын | 02.11. 2003 г., Республика Молдова, г. Кишинев | Республика Молдова | г.Кишинев, ул.Измаил, д.2, кв. 16 | Свидетель-ство о рождении NA-VI № 04142637 выдано 05.11.2003 г., ЗАГС г. Кишинев | ученик | да |
| Иванова Мария (девичья – Смирнова) | мать | 29.04. 1951 г., УССР, г. Одесса | Республика Молдова | г.Кишинев ул. Траян, д. 4.кв.23 | Загранпс-порт А 0123456, выдан 12.01.2001 г., 00 Кишинэу | пенсионер | да |
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку четыре
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами нет
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами
нет
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников да, родная сестра Иванова Ирина, с 2006 г. проживает: г. Тула, ул. Лесная, д. 5, кв. 17, гражданка РФ ИЛИ нет
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства с членами семьи ИЛИ единолично, члены семьи приедут позднее ИЛИ единолично
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения
у родственников ИЛИ наемное жилье ИЛИ гостиница
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств да
по программе ипотечного кредитования
за счет средств иных источников
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) Закончила профессиональные курсы по специальности швея (сертификат № 1248 от 05.06.2003 г.).
Муж имеет водительское удостоверение категории «В» «С» «Д», серии AL № 0825467 выдано 15.07.1999 г.
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города)
2004, РМ, г. Кишинев, ул. Измаил, д. 854, кв. 169, моб.тел.: +373 777 777 77, дом. тел.: +373 22 22 33 22, E-mail: petrovasvetlana@mail.ru
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров
для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза
и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,
от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
| Подпись | Дата заполнения |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,
принявшего заявление)
| Подпись | Дата | ||
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
| Заявление | направляется в | ||
| (фамилия и инициалы заявителя) |
(наименование территориального органа МВД России)
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
| Подпись | Дата |
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Заявление
(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в ____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
| Подпись | Дата |
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Информация о решении
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
об участии
(фамилия и инициалы заявителя)
в
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия
добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
| Подпись | Дата |
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России:
| (фамилия и инициалы заявителя) | (результат проверки) | |
| члены семьи заявителя: | ||
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
| Подпись | Дата |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
С решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
| ознакомил | ||
| (фамилия и инициалы заявителя) | (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) |
| Подпись | Дата |
Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе
С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:
| (согласен (согласна) / не согласен (не согласна)) | (фамилия и инициалы заявителя) |
| Подпись | Дата |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы
Выдано свидетельство участника Государственной программы:
серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г.
Свидетельство участника Государственной программы получил.
____________
(подпись заявителя)
"____" _______________ 20____ г.
(дата получения)