Атеросклероз
Дефиниция
Атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до облитерации (закупорки). Атеросклероз сосудов сердца ведет к развитию ишемической болезни сердца.
Факторы риска:
· курение (наиболее опасный фактор)
· гиперлипопротеинемия (общий холестерин > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП(a) > 50 мг/дл)
· артериальная гипертензия (систолическое АД > 140 мм рт.ст. диастолическое АД > 90 мм рт.ст.)
· сахарный диабет
· ожирение
· малоподвижный образ жизни (гиподинамия)
· эмоциональное перенапряжение
· неправильное питание
· наследственная предрасположенность
· постменопауза
· гиперфибриногенемия
· гомоцистеинурия
Клиника ишемии органа может появляться при умеренной облитерации просвета сосуда. Характерно преимущественное поражение определенных артерий. От этого зависит и клиническая картина заболевания. Поражение коронарных артерий постепенно приводит к коронарной недостаточности, проявляющейся ишемической болезнью сердца. Атеросклероз церебральных артерий вызывает либо преходящую ишемию мозга либо инсульты. Поражение артерий конечностей — причина перемежающейся хромоты и сухой гангрены. Атеросклероз брыжеечных артерий ведет к ишемии и инфаркту кишечника (мезентериальный тромбоз). Также возможно поражение почечных артерий с изменением почек. Даже в пределах отдельных артериальных бассейнов характерны очаговые поражения — с вовлечением типичных участков и сохранностью соседних.
Лечение
Вопрос о медикаментозном лечении следует обсуждать спустя 6 месяцев после начала диетотерапии, хотя в некоторых случаях лечение может быть начато раньше, например, у больных с наследственной гиперхолестеринемией, инфарктом миокарда.
При незначительном повышении снизить уровень холестерина в крови поможет употребление меда (50 г в течение дня небольшими порциями), свеклы, капусты, огурцов, тыквы, зеленого горошка, лука, кабачков, яблок (2-3 яблока в день), моркови, морской капусты. Кондитерские и кулинарные изделия надо исключить, отказаться от употребления кофе и ограничить употребление черного чая, т.к. это способствует повышению холестерина. Очень рискованно употреблять крепкие спиртные напитки даже в небольших дозах. Лучше отдать предпочтение сухому красному вину в небольших дозах и не каждый день.
Для профилактики и лечения атеросклероза полезно употребление продуктов, содержащих витамн Е: ростки пшеницы, подсолнечное масло, кашу из цельных зерен, коричневый рис, салат. Витамин Е снижает свертываемость крови, укрепляет капилляры и расширяет вены.
Установлено, что для организма опасен не столько сам холестерин, сколько его окисные формы, которые содержатся в продуктах жаренных, тушеных на жиру в консервах, колбасах, твердых сырах, яичном порошке. Неокисленный холестерин становится опасным лишь при недостатке антиоксидантов, содержащихся в сырой растительной пище, зелени, цельных зернах и крупах. Следует иметь в виду, что если жарить или тушить продукты на растительном масле, то организм в избытке получит перекиси, что значительно снижает внутренние запасы антиоксидантов. Лучше тушить на воде, а масло добавлять в готовое блюдо. Лучше отдавать предпочтение нерафинированному растительному маслу, но если вы пользуетесь рафинированным, то хранить его надо в темном прохладном месте в хорошо закупоренном виде, чтобы избежать образования пероксидов.
Пищу лучше готовить без соли с последующим досаливанием от 2 до 5 г в сутки.
Необходимо достаточное количество солей магния в рационе, содержащегося в арбузе, моркови, свекле, красном перце, черной смородине, морской капусте. При его дефиците отложения кальция в сосудах усиливается.
Третьим необходимым условием является снижение нервного напряжения, отказ от дополнительных профессиональных нагрузок, систематический отдых, при необходимости - коррекция сна.
Лечение атеросклероза - длительное, практически пожизненное.
На сегодня есть несколько путей воздействия на болезнь:
• Уменьшение поступления холестерина в организм
• Уменьшение синтеза холестерина в клетках органов и тканей
• Увеличение выведения из организма холестерина и продуктов его обмена
• Снижение перекисного окисления липидов
• Применение эстрогензамещающей терапии у женщин в период менопаузы
• Воздействие на возможные инфекционные возбудители.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Дефиниция
Ишемия представляет собой состояние, при котором в определенном участке сердца кровоснабжение его неадекватно интенсивности метаболизма.
Распространённость
В России показатели смерти от ИБС одни из самых высоких в мире. Заболевание распространено больше среди мужчин. Начинается в среднем в возрастном промежутке 40-59 лет, но сердечные приступы у мужчин при избыточной массе тела и других факторах риска могут начаться уже после 30, а иногда и после 20 лет. Женщин до наступления менопаузы защищает гормон эстроген. Однако после прекращения менструаций атеросклеротические бляшки развиваются у них с повышенной скоростью, и женщины этого возраста по количеству приступов не уступают мужчинам.
Этиология
Морфологическим субстратом ИБС в подавляющем большинстве случаев является атеросклероз. Однако, не всегда риск ИБС связан с гиперлипидемии. В некоторых случаях возможен аутоиммунный механизм.
Патогенез
В результате неадекватного кровоснабжения в клетках происходит накопление конечных продуктов метаболизма, прогрессирует нарушение функций и появляются признаки повреждения ткани. До определенного момента это повреждение обратимо, но затем становится необратимым. Контрактильные (сжимающие) свойства миокарда ухудшаются быстро.
Заболевание распространено больше среди мужчин. Начинается в среднем в возрастном промежутке 40-59 лет. Стенокардия у мужчин наблюдается в более молодом возрасте по сравнению с женщинами. Сердечные приступы могут быть в 30 и даже в 20 лет. Это связано с тем, что у мужчин атеросклероз развивается раньше, чем у женщин. Женщин до наступления менопаузы защищает гормон эстроген. Однако после прекращения менструаций атеросклеротические бляшки развиваются у них с повышенной скоростью, и женщины этого возраста по количеству приступов не уступают мужчинам.
Вероятность возникновения ИБС у человека, который курит и у которого имеется высокий уровень ОХ повышается в 10 и более раз.
Приступы стенокардии часто поражают страдающих артериальной гипертензией, которая ведет к быстрому сужению коронарных артерий. Поэтому надо постоянно контролировать уровень АД.
При стенокардии возникает временная недостаточность массы крови, питающей определенный участок сердца. Преходящая ишемия миокарда возникает у большинства больных в связи с физической нагрузкой, эмоциями, охлаждением или перегреванием, обильной едой, при аритмии и увеличении венозного возврата крови в сердце. Более редко ишемия возникает во время просмотра сновидений.
Профилактика ИБС
Методы профилактики ИБС аналогичны профилактике атеросклероза.
Коронарная недостаточность возникает вследствие значительного уменьшения или полного прекращения кровотока по коронарным артериям сердца, что может быть связано с их спазмом, сужением их просвета атеросклеротической бляшкой, тромбом, субэндотелиальным кровоизлиянием, разрастаниями соединительной ткани при продуктивном воспалении или сужением просвета вследствие сдавленияартерии извнеспайкой, опухолью, инородным телом. Крайне редкая причина К. н. — наличие врожденного шунта между коронарными артериями сердца и артериями легких, по которому происходит сброс крови из коронарной артерии в систему артерий малого круга кровообращения, где кровяное давление ниже. Различают острую и хроническую К. н. Острая К. н., обусловленная внезапным нарушением проходимости коронарной артерии, может привести к развитию инфаркта миокарда. Хроническая К. н. развивается при медленно прогрессирующем сужении просвета коронарной артерии и клинически проявляется приступами стенокардии или ее эквивалентами,
которые вначале возникают только при существенном увеличении работы сердца, а по мере прогрессирования К. н. — при все меньших нагрузках вплоть до возникновения приступов в покое.
Стенокардия. Жалобы.
Под стенокардией понимают приступы боли в груди, которые длятся в течение нескольких минут. Сердечная боль обычно начинается в грудной области и может распространяться на верхний участок грудной клетки, плеч, на область шеи и на челюсти. Сердечная боль концентрируется в грудной клетке или в верхней части брюшной полости и, постепенно увеличиваясь, достигает своего пика. Сердечная боль описывается больными различным образом. У одних возникает ощущение тяжести, давящей на груз. Другие называют боль жгучей и пронизывающей. Сердечная боль обычно пугает. Пытаясь встать, больной испытывает дурноту и слабость. Одни больные стремятся сразу же лечь, другие начинают, покачиваясь, медленно ходить. Иногда боль сопровождается ощущением удушья. тогда больной стремится встать, т.к. ему труднее дышать лежа. Он расстегивает ворот, открывает окно.
Хотя при стенокардии может быть тошнота и рвота, но эти симптомы не являются главными. Больные могут во время приступа ощущать одышку, приступ слабости, а не боль. У сравнительно небольшой группы больных приступы стенокардии осложняются периодами учащенного сердцебиения. У больных с нормальным сердцебиением может временно нарушаться ритм.
Стенокардия у мужчин обычно проявляется типичными приступами болей за грудиной. Женщины, пожилые люди и больные сахарным диабетом во время ишемии миокарда могут не испытывать никаких болевых ощущений, а чувствовать частое сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение. Некоторые люди, страдающие ишемической болезнью сердца, во время ишемии миокарда (и даже инфаркта миокарда) вообще не испытывают никаких симптомов. Это явление называют безболевой, «немой» ишемией.
Диагностика
Минимальный перечень биохимических показателей при подозрении на ишемическую болезнь сердца и стенокардию включает определение содержания в крови:
общего холестерина;
холестерина липопротеинов высокой плотности;
холестерина липопротеинов низкой плотности;
триглицеридов;
гемоглобина;
глюкозы;
АСТ и АЛТ.
Какие инструментальные методы диагностики необходимо пройти?
К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:
электрокардиография,
проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
эхокардиография,
коронарография.
Лечение
Больным с ИБС необходимо: - провести коррекцию факторов риска,
- соблюдать лечебный режим,
- соблюдать диету № 10, а также разгрузочные и полуразгрузочные дни,
Больным ИБС необходимо коллатеральное кровообращение, которое предполагает наряду с венечными артериями и малые сосуды, взаимосвязанные с ними, которые могут обеспечить приток крови к тканям в обход пораженного участка. Разумная физическая нагрузка и специальные дыхательные упражнения, которые помогают развить коллатеральное кровоснабжение -- проводить специальные физические тренировки по назначению врача.
Больным проводится лекарственная терапия:
При появлении боли необходимо принять нитроглицерин для увеличения диаметра коронарных артерий, замереть, если можно - лечь. Через пару минут боль обычно проходит. В лежачем положении уже нет такой нагрузки, как при ходьбе, а с помощью нитроглицерина приток крови к сердцу увеличивается.
Если повторным приёмом нитроглицерина боль купировать не удалось, то следует вызвать бригаду скорой помощи.
У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2–1/3 табл.), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевший рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Обычно антиангинальный эффект проявляется уже через 0,5–2 мин; 75% больных отмечают улучшение в течение первых 3 мин, а еще 15% — в течение 4–5 мин. При отсутствии антиангинального действия, в течение первых 5 мин нужно принять еще 1 табл. нитроглицерина. При отсутствии терапевтического эффекта после приема 2–3 табл. нужно немедленно вызвать врача.
Нитроглицерин надо давать под контроле АД и пульса. по 0,5 мг нитроглицерина повторно каждые 5-10 мин до приезда кардиологической бригады; аспирин 325 мг внутрь (таблетку разжевать). При снижении АД до 100/60 мм рт.ст.) или пульса - до 60 ударов в минуту нитроглицерин больше принимать нельзя.
Длительность действия после сублингвального приема — около 45 мин.
При частых приступах стенокардии принято назначать пролонгированные препараты нитроглицеринового ряда. Толерантность к сублингвальным формам нитроглицерина развивается нечасто, тем не менее при ее возникновении у некоторых больных дозу препарата приходится постепенно увеличивать, доводя ее до 2–3 табл.
Побочные действия:
Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, «нитратная» головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, жар, снижение АД; редко (особенно при передозировке) — ортостатический коллапс, цианоз.
Со стороны ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе.
Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) — тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация, нечеткость зрения, головная боль (особенно в начале курса лечения, при длительной терапии уменьшается), головокружение и чувство слабости.