Необходимо проведение следующих реабилитационных мероприятий [3, 4]:
1. Формирование у ребенка и семьи активной медицинской позиции: врач-педиатр и медицинская сестра должны воспитывать у больного ребенка и его родителей установку на активное сотрудничество и успех в проводимом лечении.
2. Лечебно-охранительный режим на период обострения (постельный, полупостельный); щадящий — в первые 2–3 года после обострения.
3. Физические нагрузки. В период реконвалесценции показана лечебная физкультура.
В стадии ремиссии режим физических нагрузок расширяется; ребенок, в зависимости от течения заболевания, может заниматься в группе по физкультуре для ослабленных детей. В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии (более трех лет с момента обострения) может быть назначена основная медицинская группа по физкультуре с исключением некоторых видов упражнений (прыжки в высоту, на батуте и т. п.).
4. Режим мочеиспускания. Для детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями МВС важен режим регулярных мочеиспусканий (через 2–3 часа — в зависимости от возраста).
5. Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания — в зависимости от состояния).
6. Диета.
При оценке эффективности реабилитации учитываются следующие показатели:
· исход в выздоровление, который определяется при сохранении стойкой полной ремиссии у больных острым пиелонефритом в течение 5 лет;
· исход в хроническую форму заболевания. Диагноз хронического заболевания устанавливается не ранее, чем через год от начала приобретенной патологии органов мочевой системы.
· С диспансерного учета могут быть сняты дети, больные инфекционными заболеваниями органов мочевой системы (острый пиелонефрит, острый цистит и др.), через 5 лет и более после начала ремиссии при сохранении у них нормальных функций почек и при адекватном наблюдении в течение этих 5 лет курса терапии и наступления ремиссии.
· С диспансерного учета не снимаются больные: с аномалиями развития органов мочевой системы, не подлежащие оперативному лечению; с дисметаболическими (обменными) нарушениями, которые являются факторами риска хронизации процесса; при стойком сохранении активности патологического процесса и в стадии хронической почечной недостаточности.
5 Алгоритм диагностики тубулоинтерстициального нефрита. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика Любимый Цыгин
Острый тубулоинтерстициальный нефрит - острое воспалительное поражение тубулярного эпителия и интерстиция вследствие различных причин
Первичный тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) является редким заболеванием почек. Он может протекать как острое воспаление тубулоинтерстициальной ткани, которое, как правило, заканчивается выздоровлением, или как хроническое прогрессирующее заболевание почек. Вторичное поражение интерстициальной ткани наблюдается при почечных заболеваниях различной природы: при гломерулярных поражениях почки или как часть системных аутоиммунных или наследственных заболеваний.
Этиологией первичного ОТИН обычно являются инфекции или применение лекарственных препаратов. Отдельную группу составляет ОТИН с увеитом. В части случаев причину установить не удается (идиопатический ОТИН). С развитием антибактериальной терапии снизилась частота ОТИН инфекционной этиологии, но значительно возросло число случаев лекарственного ОТИН. Наиболее часто ОТИН вызывают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), антибиотики (пенициллин, цефалоспорины, рифампин), сульфаниламиды (триметоприм-сулфаметоксазол), диуретики (фуросемид, тиазиды), циметидин, антиконвульсанты.
В патогенезе ОТИН выделяют несколько звеньев: интраренальная вазоконстрикция; блокада микроциркуляции за счет отека интерстиция, развития тромботической микроангиопатии (ТМА); прямая тубулотоксичность; острое воспаление интерстиция. Воздействие причинного фактора приводит к лимфогистиоцитарной инфильтрации и отеку тубулоинтерстициальной ткани, дистрофии и некрозу эпителия канальцев. В процессе разрешения ОТИН наблюдается нарастание репаративных явлений в виде тубулоинтерстициального фиброза, что может приводить к формированию ХПН.
Клиника: Наиболее характерным симптомом ОТИН является острое нарушение функции почек различной степени выраженности. Клинические проявления варьируют от асимптоматического течения у больных с незначительным нарушением почечной функции до симптомов тяжелой почечной недостаточности. Мочевой синдром обычно проявляется микрогематуриой и/или небольшими протеинурией и лейкоцитурией или отсутствует. В моче могут быть найдены гранулярные, гиалиновые и лейкоцитарные цилиндры. Классическая триада, характерная для лекарственного ОТИН: температура, сыпь и артралгия, а также эозинофилия. Неспецифические общие симптомы: анорексия, потеря в весе, тошнота, рвота, обычно наблюдаются и при ОПН другой этиологии. В зависимости от степени вовлечения различных отделов канальцев, выявляются синдром Фанкони и\или тубулярный ацидоз. Часто наблюдаются снижение концентрационной функции почек и полиурия. В части случаев количество мочи нормальное или имеется олигурия. При ОТИН, вызванном аллопуринолом, пенициллином и рифампином описана гемолитическая анемия. На УЗИ обычно выявляется увеличение размеров почек, связанное с воспалением и отеком интерстиция.
Методы исследования
1. Общий анализ мочи: протеинурия чаще всего небольшая (<1 г/сут.) или умеренная (≈2 г/сут.); нефротическая протеинурия (≥3,5 г/сут.) предполагает, что вызвана НПВП; эритроцитурия и лейкоцитурия у большинства пациентов; характерны эозинофилы в моче (эозинофилы составляют >1 % лейкоцитов в осадке мочи).
2. Анализы крови: у больных медикаментозным острым ТИН в периферической крови может присутствовать эозинофилия.
3. Визуализирующие исследования: в УЗИ почки увеличены или нормальных размеров, с повышенной кортикальной эхогенностью.
4. Биопсия почки: позволяет установить точный диагноз; выполняется, если существуют значительные сомнения относительно причины заболевания почек, особенно если существующее ОПП может быть связано с болезнью, которую можно эффективно и специфически лечить (напр. БПГН), либо возможно это форма острого ТИН, поддающаяся лечению ГКС.
5. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:
рост, см х коэффициент
СКФ, мл/мин. = -------------------------------------
креатинин крови, мкмоль/л
Коэффициент:
- новорожденные - 33-40;
- препубертатный период - 38-48;
- постпубертатный период - 48-62.