Остеомиелит
Остеомиелит –остроеилихроническоеинфекционноевоспаление, охватывающее на том или ином протяжении кость иокружающие ее ткани. При этом болезнь понимается не толькокак местный патологический процесс, но и как заболевание сморфологическими и функциональными изменениями в другихорганах и системах организма.
Термин «остеомиелит» предложен Рейно в 1831 г. для обозначения воспалительного заболевания кости и костного мозга (в переводе с греческого — воспаление лишь костного мозга). Под термином «остеомиелит» в настоящее время понимают неспецифическое гнойное или гнойно некротическое поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.
Этиология и патогенез
В 1880 г. Луи Пастер из гноя больного остеомиелитом выделил микроб и назвал его стафилококком. В дальнейшем было установлено, что любые гноеродные микробы могут вызывать остеомиелит.
При микробиологическом исследовании у больных гематогенным остеомиелитом чаще всего выделяется золотистый ста филококк, а у больных с посттравматическим остеомиелитом ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, реже - анаэробная микрофлора.
При хроническом остеомиелите микрофлора представлена как грамположительными, так и грамотрицательными микроорганизмами; в 20-41% случаев высевается их ассоциация.
Преобладание грамотрицательных микроорганизмов выявлено в ранние сроки развития остеомиелита у пациентов с обширными гнойными ранами. В поздние сроки (свищевые формы) чащевысевается ста филококк. Микробная обсемененность костной ткани в очаге по ражения, как правило, составляет 10б—108 в 1 г. ткани.
Гематогенный остеомиелит развивается на фоне измененной реактивности макроорганизма, чаще встречается у детей и подростков, особенно у мальчиков.
Существует 3 теории развитая гепатогенного остеомиелита: сосудистая, или эмболическая теория (E.Lexer 1884, А. Бобров 1888, А. Willensky 1934) аллергическая (С.М. Дерижанов 1937), нервно-рефлекторноя (Н. Н. Еланский 1954 В А. Башннская 1958). М. В. Гринев (1972) считает, что микрофлора из очага инфекции попадает в кость и вызывает воспаление, которое приводит к сдавлению сосудов извне, вызывая ишемический некроз. Все перечисленные выше факторы, безусловно, играют определенную роль в развитие гемато генногоостеомиелита, но по отдельности не могут объяснить патогенез во всем его многообразии
При гематогенном остеомиелите возбудители инфекции из эндогенного очага могут попадать костную ткань по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Посттравматический остеомиелит развивается вторично — после открытых переломов, огнестрельных ранений, операций.
У больных после травм опорно-двигательного аппарата, когдахарактер раны не благоприятствует нормальному процессу еезаживления (гематома, наличие в ране свободных костных осколков, инородных тел, размноженных мягких тканей, некроз тканей), или в случаях, когда не была произведена или произведена не в полной мере хирургическая обработка раны, возникает клиническая картина нагноения, обозначаемая как острый посттравматический остеомиелит. Через 30-40 дней, когда гнойно-деструктивный процесс локализуется в зоне перелома и поддерживается свободными костными осколками или омертвевающими концами фрагментов, клинически и рентгенологически можно определить картину хронического остеомиели та. При ограниченном нагноении мертвые участки кости от торгаются в виде секвестров. В более тяжелых случаях наблюдается воспаление костного мозга.
Воспалительный процесс распространяется по костно-мозговому каналу.
Эпидемиология
Острый гематогенный остеомиелит встречают у 2 из 10 000 детей, хронический остеомиелит - у 2 из 10 000 человек, причём кости нижних конечностей поражаются в 90% случаев.
На большеберцовую кость приходится 50%, бедренную - 30%, малоберцовую - 12%, плечевую - 3%, локтевую - 3% и лучевую - 2% поражения длинных костей. Произошли изменения в структуре гематогенного остеомиелита.
В ведущих индустриальных странах отмечают снижение заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом длинных костей у детей (2,9 новых случаев на 100 000 населения в год) и золотистого стафилококка как основного возбудителя заболевания - с 55 до 31%. В государствах с развитой инфраструктурой эти заболевания стали достаточной редкостью.
В последние годы произошло увеличение числа пациентов с посттравматическим остеомиелитом. Это связано, прежде всего, с ростом травматизма, особенно в результате дорожно-транспортных происшествий, с изменениями микрофлоры, способной вызвать нагноение, и с нарушениями иммунной системы человека. У взрослых основной причиной остеомиелита служат переломы длинных костей. Развитие этого патологического состояния зависит от многих факторов и прежде всего от локализации и объёма повреждения кости и мягких тканей, нарушения кровоснабжения и иннервации, своевременности и качества проведения первичной хирургической обработки, метода антибиотикопрофилактики, выбора метода остеосинтеза и пластического закрытия ран. В связи этим заболеваемость остеомиелитом варьирует в широких пределах – от 0,5-2% при оперативном лечении закрытых переломов и травмах верхней конечности до 50% и выше при открытых переломах голени и бедра с обширным повреждением мягких тканей.
В современных условиях возросла роль гнойных осложнений, в том числе и остеомиелита, после огнестрельных ранений конечностей, основными причинами которых служат тяжесть ранений костей и суставов, а также дефекты лечения, допущенные на этапах медицинской эвакуации.
По опыту послевоенных вооружённых конфликтов, частота развития огнестрельного остеомиелита составляет не менее 9-20%.
По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч внутрибольничных инфекций (ВБИ).
В Европейском регионе частота развития ВБИ среди пациентов, госпитализированных в стационары, составляет более 7 %, в США- около 5 % [36]. В США регистрируется примерно 2 млн. случаев нозокомиальной инфекции в год, из которых 88 тыс. случаев заканчиваются смертью больного [9].
Классификация
Существует множество клинических классификаций остеомиелита, где за основу берутся различные признаки: этиология, фаза и стадия заболевания, локализация патологического процесса, клиническая форма течения остеомиелита и другие.
Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10), предложенной Всемирной организацией здравоохранения, остеомиелит подразделяется на:
острый гематогенный остеомиелит;
· подострый;
· хронический многоочаговый остеомиелит;
· хронический остеомиелит с дренированным синусом;
· другие хронические гематогенные остеомиелиты;
· другой хронический остеомиелит;
· другой остеомиелит Абсцесс Броди;
· остеомиелит неуточненный (костная инфекция БДУ Периостит без упоминания об остеомиелите).
Диагностика
Жалобы и анамнез
Диагностика хронического посттравматического остеомиелита (после открытых переломов и травм, связанных с повреждением кожных покровов), огнестрельного и послеоперационного остеомиелита в большинстве случаев не вызывает трудностей.
В анамнезе имеются случайные или операционные раны (служащие входными воротами для патогенной микрофлоры), а также ранние или поздние гнойные осложнения, переходящие в хроническую стадию с формированием длительно незаживающих ран и свищей с гнойным отделяемым. Хронический гематогенный остеомиелит также имеет достаточно типичную клиническую картину и анамнез.
При сборе анамнеза анализируется динамика возникновения и развития патологического процесса
Физикальное обследование
На этапе постановки диагноза:
· Рекомендовано начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.
· Рекомендованопровестипальпациюрегионарныхлимфатических узлов.
· Рекомендовано обратить внимание на выраженность болевого синдрома в покое, при нагрузке и при пальпации.
· Рекомендовано выполнение ортопедического осмотра.
Комментарии: Ортопедический осмотр включает:
Осмотр пораженного сегмента – при осмотре возможно выявить гиперемию, отёк, мышечную атрофию, наличие ран, свищей, трофических язв, деформацию, укорочение сегмента.
Пальпация сегмента - при пальпации можно выявить очаги флюктуации, размягчения и уплотнения мягких тканей, их болезненность, патологическую подвижность.
Измерение сегмента – выявляются отёк, мышечная атрофия, укорочение или удлинение сегмент.
Измерение объема движений в смежных суставах – выявляется наличие патологии суставов.
Визуальный осмотр позволяет предварительно определить вид повреждения кости и прилежащих мягких тканей, локализацию гнойных затеков, наличие трофических язв, степень их распространения. А так же определить наличие сосудистой патологии, укорочения, деформации,
контрактуры, псевдоартроза
После сбора анамнеза и визуального осмотра составляется план детального обследования больного.