ГОУ СПО Медицинское училище № 19.
Департамента здравоохранения города Москвы
Сестринская история
Стационарного больного
______ КУРС отделение «Сестринское дело»
Составила студентка группы __________________
_____________________________________________
Преподаватель ________________________________
Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения _____________________________________________
Дата и время поступления _____________________________________________________
Отделение ___________________________________ Палата __________________________
ФИО_________________________________________________________________________
Пол __________________________________________________________________________
Возраст ______________________________________________________________________
Место жительства _____________________________________________________________
Обследование
Жалобы пациента (причина обращения) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Источник информации _________________________________________________________
История настоящего заболевания ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и операции ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергический анамнез ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наследственность _____________________________________________________________
Привычные интоксикации ______________________________________________________
Профессионально-производственные условия _____________________________________
|
_____________________________________________________________________________
Взаимодействия с членами семьи ________________________________________________
Первичный сестринский осмотр
Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
Сознание_____________________________________________________________________
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) __________________________
Телосложение (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое)
Рост ____________ см; масса тела ____________ кг
Состояние кожи:
Цвет _________________________________________________________________________
Тугор ________________________________________________________________________
Чистота ______________________________________________________________________
Состояние слизистых оболочек __________________________________________________
Периферические лимфатические узлы ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дыхание
Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)
Имеются ли проблемы с органами дыхания ________________________________________
Вид патологического дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля) ______________________
Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная) _______________________________
Принимает ли вынужденное положение (какое) ____________________________________
Число дыхательных движений(в 1 мин.) __________________________________________
Частота пульса (в 1 мин.) _______________________________________________________
Ритмичность__________________________________________________________________
Наполнение ___________________________________________________________________
А/Д __________________(мм рт. ст.)
Является ли курильщиком? (сколько сигарет в день выкуривает?) ____________________
_____________________________________________________________________________
Кашель (сухой, влажный) _______________________________________________________
|
Мокрота (количество, консистенция, цвет, запах) __________________________________
_____________________________________________________________________________
Боли (локализация, интенсивность, характер, иррадиация, причина усиления или уменьшения) _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ ___________________________________________
Питание и питье
Масса тела (пониженная нормальная, повышенная) _________________________________
Аппетит (хороший, плохой) _____________________________________________________
Питание (рациональное, адекватное, нерациональное, неадекватное) __________________
_____________________________________________________________________________
Есть ли проблемы с жеванием (глотанием) ________________________________________
Сколько раз в день (дробно или нет?) _____________________________________________
Является ли диабетиком ________________________________________________________
Имеются ли зубы (верх, низ, все) ________________________________________________
Имеются ли протезы (верх, низ, полностью) _______________________________________
Сколько выпивает жидкости (водный баланс) ______________________________________
Может ли пищу принимать самостоятельно ________________________________________
Принимает пищу через зонд (парентерально) ______________________________________
Принимает ли алкоголь _________________________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ: ____________________________________________________
Физиологические отправления
Количество мочеиспускания в сутки (день, ночь) ___________________________________
Нарушения мочеиспускания (задержка, недержание мочи, болезненность) ______________
_____________________________________________________________________________
Принимает ли мочегонные средства (какие, в какой дозе, как часто) __________________
_____________________________________________________________________________
Стул (количество, консистенция, запах) ___________________________________________
|
Нарушение акта дефекации (недержание, запор, понос, болезненность) ________________
_____________________________________________________________________________
Принимает ли слабительные (какие) ______________________________________________
Удовлетворяет физиологические потребности самостоятельно________________________
Есть ли искусственные отверстия (колостома, цистостома) ___________________________
Есть ли инфекции мочевыводящих путей __________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ: _________________________________________________
Двигательная активность
Может ли сам передвигаться ____________________________________________________
Нужны ли дополнительные приспособления при ходьбе (костыли, трость, коляска) ______
_____________________________________________________________________________
Есть ли протезы (руки, ноги) ____________________________________________________
Занимается ли спортом (гимнастика по утрам) _____________________________________
Делает ли прогулки (как долго, часто) ____________________________________________
Есть ли изменения в костно-мышечной системе(растяжения, переломы, вывихи), мешающие передвижению ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ:__________________________________________________
Сон, отдых
Сколько часов спит (во сколько ложится, встает) ___________________________________
Высыпается ли ________________________________________________________________
Какой сон (глубокий или часто просыпается) ______________________________________
Спит ли днём (сколько) _________________________________________________________
Принимает ли алкоголь, снотворное(какое) _______________________________________
Спит в горизонтальном положении (сидя) _________________________________________
Имеет ли возможность отдохнуть в рабочее время __________________________________
Как проводит выходные (спит, гуляет, домашние заботы) ____________________________
Комфортная ли постель и одежда для сна __________________________________________
Проветривает ли комнату перед сном _____________________________________________
Один ли находится в комнате, когда спит __________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ: ________________________________________________
Личная гигиена
Может ли самостоятельно соблюдать личную гигиену _______________________________
Кто помогает (как) _____________________________________________________________
Как часто принимает ванну (душ) ________________________________________________
В каком состоянии руки и ноги (чистые, грязные) __________________________________
Наличие ногтей (подстриженные, обработаны или нет) ______________________________
Как ухаживает за промежностью _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Как ухаживает за волосами (часто ли моет, причесаны) ______________________________
_____________________________________________________________________________
Как ухаживает за полостью рта, зубами ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Опрятно ли одевается (чисто?) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Есть ли проблемы с выбором одежды (неумением ее выбрать) ________________________
Нет ли проблем с ношением обуви («индивидуальная стопа»)_________________________
Знает ли особенности личной гиены при менструации (за крайней плотью) _____________
_____________________________________________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ:_____________________________________________________
Сохранение нормальной температуры тела
Температура тела: повышена (да, нет)
Температура тела в момент обследования в градусах Цельсия:
утром ____________________вечером_____________________
ЗАМЕЧАНИЯ:___________________________________________________
Способность поддерживать безопасную окружающую среду
Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность _________________________
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения _____________________
_____________________________________________________________________________
Ориентирован ли во времени и в пространстве _____________________________________
При необходимости провести оценку риска падения ________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ:___________________________________________________
Потребность трудиться и отдыхать
Сохранена ли трудоспособность _________________________________________________
На каком предприятии работает (вредность) _______________________________________
Приносит ли работа удовлетворение (моральное и финансовое) _______________________
_____________________________________________________________________________
Нравится ли коллектив, в котором работает ________________________________________
Продолжительность рабочего дня ________________________________________________
Нет ли потребности в работе ____________________________________________________
Что делает в свободное от работы время (развлечения, хобби) ________________________
_____________________________________________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ:___________________________________________________
Общение
Какой язык разговорный ________________________________________________________
Не нуждается ли в переводчике __________________________________________________
Нормально ли отвечает на вопросы _______________________________________________
Понимает ли обращенную речь __________________________________________________
Активно ли участвует в разговорах _______________________________________________
Как общается с коллегами ______________________________________________________
Нет ли изменений в зрении (слухе) _______________________________________________
Нуждается ли в дополнительном оснащении (слуховой аппарат, очки, контактные линзы) _____________________________________________________________________________
Может ли пользоваться техникой невербального обращения _________________________
Нет ли проблем, связанных с речью (сухость во рту, ларингит, ангина, афазия)__________
_____________________________________________________________________________
Как реагирует на прикосновения _________________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ:______________________________________________________________________________________________________________________