Дальнейшее лечение больных в состоянии астматического статуса должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA2011). В СтОСМП проводится обследование больного включающее:
- оценку тяжести состояния (табл. 1);
- устанавливается мониторное наблюдение (частота сердечных сокращений, ритм, признаки ишемии миокарда);
- регулярный контроль артериального давления непрямым методом;
- пульсоксиметрию;
- регулярное определение ЧДД;
- мониторинг ПСВ;
- выполняются общий анализ крови, и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);
- определение газового состава крови и кислотно-основного состояния у больных с ПСВ<50% должного.
При необходимости дифференциальной диагностики или подозрении на сопутствующее заболевание лёгких проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Больные с обострением БА, угрожающим жизни, больные с осложнениями астматического статуса или при наличии тяжёлой сопутствующей патологии (тяжёлая внебольничная пневмония, и др.) должны немедленно госпитализироваться в ОРИТ с возможностями длительной ИВЛ.
Обязательный объем терапии в СтОСМП включает:
- постоянные ингаляции увлажненного О2 1-4л в минуту.
Оптимальным является использование назофарингеального катетера, с помощью которого обеспечивается достаточно высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе. У наиболее тяжелых пациентов необходимо применять назальные или лицевые маски. Поток подаваемого больному кислорода следует титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать SaO2 не ниже 92%.
- ингаляции 1мг (20 капель) фенотерола или 2,5мг сальбутамола, или 2,0мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом через 20-30минут в течение первого часа затем повторять через 1час в течение 2-4 часов до улучшения клинических симптомов, затем через 4-6 часов сальбутамол 5мг(5мл) или фенотерол 1мг(20 капель) в сочетании с ипратропиума бромидом 500мкг (2мл) или беродуал 2мл в сочетании с
- ГКС: гидрокортизон 125-200мг или метилпреднизолон 40-125мг, или 90мг преднизолона каждые 6 часов внутривенно, или преднизолон 0,75 – 1мг/кг(60-80мг в сутки внутрь).
При аспириновой БА препаратами выбора являются дексаметазон и триамсинолон;
- раствор будесонида (пульмикорта) 2-8мг через небулайзер с кислородом три раза в сутки.
Дополнительная терапия:
- при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4-6 часов возможно капельное внутривенное введение эуфиллина до 720 мг в сутки, дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации теофиллина в крови;
- в качестве дополнительного средства при резистентности к проведению терапии возможно внутривенное введение сульфата магния – 2г препарата в течение 20 минут;
- антибиотики назначаются только в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительны макролиды или цефалоспорины III, IV генерации респираторные фторхинолоны).
Необходимо помнить, что:
- при тяжёлом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС одинаково эффективно (уровень доказательности А);
- β2-агонисты короткого действия должны рассматриваться как препараты первой линии для лечения обострений БА в условиях скорой медицинской помощи (уровень доказательности А);
- применение холинолитиков в сочетании с β2-агонистами могут оказаться эффективными при тяжёлых обострениях БА (уровень доказательности А);
- применение теофилина не показано в первые 4 часа пребывания больного в стационаре (уровень доказательности А);
- при лечении состояний с отсутствием ответа на ингаляционные β2-агонисты (АС) и обострениях, которые угрожают жизни больных в качестве альтернативы обычному лечению с большой осторожностью можно применить адреналин (подкожно или внутривенно) и ингаляции анестетиков (уровень доказательности В).
Применение седативных препаратов и наркотических средств при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания.
Не рекомендуются к применению у больных АС:
антигистаминные препараты; муколитические препараты;
пролонгированные β2 –адреномиметики; фитопрепараты.
Следует избегать полипрогмазии и назначения других лекарств, не играющих решающей роли в купировании астматического статуса.
При отсутствии достаточного эффекта от проводимой терапии в течение 3-х часов в сочетании с одним из перечисленных параметров:
- ЧД ≥25/мин;
- пульс ≥110 /мин;
- пиковая объемная скорость выдоха (ПС выд.)≤ 250 л/мин или ≤50% от должного после применения b2 –агонистов короткого действия;
- РаО2 ≤60 мм рт.ст. или сатурация кислорода (SaО2) ≤90,0% решается вопрос о переводе больного в ОРИТ и необходимости проведения ИВЛ.
Показания для ИВЛ:
- нарушение сознания (сопор, кома);
- остановка дыхания;
- остановка сердца или фатальные аритмии сердца;
- нестабильные гемодинамические показатели (АД систолическое <70мм рт.ст, ЧСС <50 или >160 в минуту;
- рефрактерная гипоксемия;
- выраженное утомление дыхательной мускулатуры.