ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(учебная)
больной (больного) _______________
Ф.И.О. студента _________________
________________________________
Группа № _______________________
Раздел практики_________________
_________________________________
Оценка _________________________
Методический руководитель
________________________________
Дата окончания практики ________
САРАТОВ
Общие сведения
(паспортная часть)
ФИО – Шевцов Максим Александрович.
Возраст – 19 лет.
Пол – мужской.
Место жительства – г. Саратов, ул. Хользунова, д.5, кв. 21.
Образование – неоконченное средне-специальное.
Профессия – нет.
Место работы, должность – студент ΙΙ курса ГАОУ СПО СО СОБМК.
Дата и час поступления в стационар – 01.04.2013г.
Кем направлен больной – МУЗ «Городская поликлиника № 8».
Диагноз направившего учреждения – Обострение хронического гастрита.
Дата курации – 02.04.2013г.
Жалобы в момент осмотра
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
История жизни
(Anamnesis vitae)
(ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ОБЪЕКТИВНЫХ ДАННЫХ
указан для нормы у мужчины-нормостеника)
Состояние в настоящее время
Общие сведения о состоянии
(status praesens universalis)
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Осанка прямая. Походка ровная. Телосложение правильное, соответствует полу и возрасту. Нормостенический тип конституции. Рост 170 см. Вес 70 кг. Индекс массы тела (ИМТ) – 24,2. Физические недостатки, аномалии развития, телесные повреждения отсутствуют.
Выражение лица без особенностей.
Кожа бледно-розовая, нормальной влажности, чистая, теплая на ощупь, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.
Тип оволосения мужской, волосы густые, темные, блестящие.
Пальцы и ногти обычной формы, исчерченности, ломкости ногтей нет.
Подкожный жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно на всех участках тела. Отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности при
пальпации нет.
Кости при поколачивании безболезненны, видимых деформаций и искривлений нет.
Суставы не деформированы, подвижность в суставах не ограничена, отечности и хруста в области суставов нет.
Глаза, уши, нос без патологических изменений.
Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа визуально и не определяется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
При осмотре грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная. Эпигастральный угол 90°. Над и подключичные ямки умеренно выражены. Ход ребер косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Лопатки слегка отстают от грудной клетки. Дыхание носовое, ритмичное, средней глубины, ЧДД 18 в 1 мин, тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится на симметричные участки одинаково. Ход позвоночника прямой.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких ясный легочный звук.
При топографической перкуссии:
1. Высота стояния верхушек: спереди (справа и слева) – 3 см, сзади (справа и слева) – на уровне VII шейного позвонка.
2. Ширина полей Кренига – 5 см с обеих сторон.
3. Расположение нижних границ легких:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | 5 ребро | - |
| срединно-ключичная | 6 ребро | - |
| передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| околопозвоночная | Остистые отростки 11 грудного позвонка | Остистые отростки 11 грудного позвонка |
4. Подвижность нижних краев легких (см):
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| на вдохе | на выдохе | суммар но | на вдохе | на выдохе | суммар но | |
| срединно-ключичная | — | — | — | |||
| средняя подмышечная | ||||||
| лопаточная |
При аускультации над всеми полями легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Над гортанью, трахеей, местом бифуркации трахеи выслушивается бронхиальное дыхание.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Визуально область сердца не изменена. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок определяется визуально и пальпаторно в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, высокий, ограниченный (площадь его 2 кв. см), умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется. Определяется легкая пульсация аорты во 2 межреберье справа от грудины, легочного ствола – во 2 межреберье слева от грудины, дуги аорты в яремной ямке. Симптомов «кошачьего мурлыканья» на аорте и на верхушке нет.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая – по правому краю грудины в 4 межреберье;
верхняя – на уровне 3 ребра;
левая – совпадает с верхушечным толчком.
Конфигурация сердца не изменена, талия сердца слегка подчеркнута. Поперечник относительной сердечной тупости – 11 см, сосудистый пучок не выступает за края грудины, ширина его 5 см.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, амплитуда тонов не изменена. Пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, 72 в 1 мин, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД – 120 и 80 мм рт ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ,
ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Губы розовые, сухие, высыпаний, изъязвлений нет. Слизистая ротовой полости влажная, розовая, чистая, кровоизлияний, язв нет. Язык розовый, влажный, чистый, сосочки выражены удовлетворительно, трещин, отпечатков зубов по краям нет. В ротовой полости все зубы целые, кариозных зубов нет, десны розовые, не разрыхленные, язв и кровоточивости нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре живот обычных размеров, округлый, симметричный, не вздут, выпячиваний и западаний нет, участвует в акте дыхания. Расширения вен стенки живота нет. Кожа живота чистая.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц живота, паховых и околопупочного колец
нет. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотная, безболезненная, малоподвижная, диаметром 2 см, с ровной гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области определяется слепая кишка плотная, безболезненная, малоподвижная, диаметром 3 см, с ровной гладкой поверхностью, урчит. Методом аускультаффрикции нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Остальные отделы кишечника не пальпируются.
При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Симптомы «волны» и Менделя отрицательные.
При аускультации кишечная перистальтика нормальная, шум трения брюшины не выслушивается. Стул регулярный 1 раз в день, кал оформленный, обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.
Видимых изменений над областью печени нет. При пальпации по правой срединно-ключичной линии печень не пальпируется. По передней срединной линии пальпируется край печени: безболезненный, плотноэластической консистенции, закругленный, с гладкой ровной поверхностью, расположенный на границе верхней и средней третях линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок.
Границы печени по Курлову:
1. По правой среднеключичной линии – 9 см;
2. По передней срединной линии – 8 см;
3. По левой реберной дуге – 7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Селезенка не пальпируется.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Поясничная и надлобковая области без видимых изменений. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание 4-7 раз в день. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета. Дизурических расстройств нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больной уравновешен. Сон глубокий. Зрение не снижено, слух сохранен. На расстройство памяти не жалуется. В позе Ромберга устойчив. Видимых парезов, параличей нет. Сухожильные рефлексы в норме.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаянный с кожей и окружающими тканями.
МЕСТНЫЙ СТАТУС (только для хирургических больных)
(Status localis)