Оториноларингологического больного
I. Титульная страница.
Название ВУЗа.
Кафедра оториноларингологии.
3. Заведующий кафедрой.
4. Руководитель курации.
5. Куратор, курс, факультет, группа.
6. Фамилия, имя, отчество больного.
7. Возраст. 0
8. Место работы и профессия.
9. Дата госпитализации.
10. Время курации больного.
11. Клинический диагноз:
а) основное заболевание
б) осложнения
в) сопутствующие заболевания
I. Жалобы больного.
Ухо:
1. понижение слуха, его периодичность;
2. шум в ушах, его интенсивность, частотность, периодичность, зависимость от времени суток, положения тела и пр.;
3. боль в ушах, ее иррадиация, преимущественная локализация;
4. гноетечение из уха, его характер (серозное, серозно-кровянистое, гнойное, слизисто-гнойное, примесь крошковидных масс, наличие запаха)
5. лабиринтные симптомы: головокружение, тошнота, рвота, нарушение походки.
Нос:
1. характер носового дыхания, периодичность его нарушения;
2. выделения из носа, их характер (серозные, слизистые, гнойные, янтарного цвета, с примесью крови, носовые кровотечения, наличие запаха);
3. обоняние (частичная или полная потеря, периодичность исчезновения);
4. боль, их локализация, иррадиация;
5. чихание (приступообразное, спорадическое).
Глотка:
1. боль, ее локализация (одно- или двустороння), иррадиация, зависимость от приема пищи, глотания слюны;
2. нарушение глотания, затекание пищи в нос, поперхивание;
3. наличие гнусавости (открытой, закрытой).
Гортань:
1. наличие затруднения дыхания (в покое, при физической нагрузке);
2. расстройство голоса (охриплость, афония, их периодичность)
3. наличие кашля (сухого, с отхождением мокроты, ее характер, примесь крови);
4. боль, ее локализация, иррадиация.
Пищевод:
1. боль, ее характер, локализация, взаимосвязь с глотанием;
2. нарушение глотания (жидкой, густой пищи);
3. рвота после приема пищи, характер рвотных масс (с примесью желудочного содержимого, неизмененной пищей, с примесью крови и пр.).
Нарушение функции других органов: наличие температурной реакции тела (ее характер, периодичность), головная боль, сердцебиение, расстройство функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, эндокринной, опорно-двигательной систем и пр.
III. Анамнез болезни:
1. предшествующие факторы возникновению заболевания;
2. длительность заболевания;
3. последовательность развития симптомов;
4. периодичность обострения хронических заболеваний;
5. проводимое ранее и в данный момент лечение, его эффективность.
IV. Анамнез жизни:
1. перенесенные ранее инфекционные заболевания (туберкулез, малярию, болезнь Боткина, венерические заболевания и пр.);
2. сопутствующие заболевания внутренних органов;
3. наследственность (заболевания родителей и родственников);
4. профессиональные вредности (шум, вибрация, пыль, химические вещества, радиация)
5. вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
6. аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов).
V. Объективное состояние больного.
При описании этого раздела акцент делается на возможные сопряженные с отоларингологическим заболеванием изменения в организме: общий вид больного, положение в постели, телосложение, состояние опорно-двигательной системы и кожных покровов, детальное описание внутренних органов (грудной и брюшной полостей).
VI. Исследование ЛОР органов.
Ухо:
1. наружный осмотр и пальпация: наличие гиперемии, инфильтрации, флюктуации над сосцевидным отростком и кожных покровов вокруг отверстия наружного слухового прохода, болезненности при пальпации козелка, сосцевидного отростка;
2. отоскопия: содержимое наружного слухового прохода; состояние кожи слухового прохода и сужение его просвета (за счет каких стенок); детальное описание барабанных перепонок - цвет, локализация рубцов, перфорации (локализация, форма, края), состояние слизистой оболочки барабанной полости, наличие в ней отделяемого, холестеатомных масс;
3. результаты зондирования, диагностического промывания аттика (при наличии перфорации барабанной перепонки);
4. слуховой паспорт;
5. данные аудиометрии, импедансометрии, исследования слуха по стволовым вызванным потенциалам и пр.;
6. исследование вестибулярного аппарата: данные статокинетических, вращательной, калорической, прессороной проб;
7. данные рентгенологических исследований височных костей, КТГ, МРТ.
Нос:
1. наружный осмотр и пальпация: определение крепитации костных отломков, болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва, изменение контуров стенок придаточных пазух носа;
2. передняя риноскопия: цвет слизистой оболочки полости носа, наличие корок, выделений в носовых ходах, конфигурация носовых раковин, носовой перегородки, при необходимости – проба с анемизацией слизистой оболочки;
3. исследование функции носового дыхания;
4. исследование обоняния;
5. оценивание данных рентгенологического исследования наружного носа, придаточных пазух носа;
6. пункционные методы исследования придаточных пазух носа: пункция гайморовой пазухи, трепанопункция лобной пазухи (выполняются с преподавателем).
Глотка:
1. мезофарингоскопия: окраска слизистой оболочки глотки, наличие отека, состояние мягкого неба, небных дужек, задней стенки глотки, наличие на ней лимфоидных гранул; величина и консистенция небных миндалин, наличие патологического содержимого в лакунах (ротация небных миндалин), спаянности их с небными дужками;
2. эпифаригоскопия (задняя риноскопия): величина глоточной и трубных миндалин, окраска слизистой оболочки, глоточные устья евстахиевых труб; состояние хоан, задних концов носовых раковин, наличие патологического отделяемого;
3. пальцевое исследование носоглотки (при необходимости): величина глоточной миндалины, ее консистенция, наличие отделяемого, рубцовых изменений слизистой оболочки в области глоточных устьев евстахиевых труб;
4. определение чувствительности слизистой оболочки глотки, наличие глоточного рефлекса;
5. исследование вкусовой чувствительности.
Гортань:
1. пальпация гортани: определение ее наружных контуров, экскурсии, изменения цвета кожных покровов, наличие отека, эмфиземы, болезненности, крепитации хрящей гортани;
2. непрямая ларингоскопия и гипофарингоскопия: цвет слизистой оболочки, состояние валекул, язычной миндалины, грушевидных синусов, форма надгортанника, вестибулярных и истинных голосовых складок, области морганиева желудочка, подскладочного отдела гортани; форма голосовой щели, подвижность голосовых складок;
3. прямая ларингоскопия, микроларингоскопия, ларингостробоскопия (при необходимости);
4. рентгенологические данные.
Пищевод:
1. пальпация шейного отдела пищевода: цвет кожных покровов, наличие боли, очагов инфильтрации, отека, крепитации;
2. данные рентгенологического исследования, в том числе контрастного;
3. данные эзофагоскопии (фиброэзофагоскопии или с использованием жесткого эзофагоскопа).
Состояние регионарного лимфатического аппарата шеи: наличие увеличенных лимфатических узлов, их локализация, консистенция, болезненность, подвижность при смещении, множественность.
VII. Дополнительные исследования:
1. общие анализы крови, мочи, RW, глюкоза крови, при необходимости – расширенные биохимические показатели;
2. флюорография органов грудной полости;
3. ЭКГ;
4. данные гистологического исследования.
VIII. Предварительный диагноз (без обоснования).