Выпячивания области сердца не обнаружено. Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.
Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5. см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.
Границы относительной тупости сердца: правая расположена в четвертом межреберье по правому краю грудины, левая находится в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне третьего ребра между парастернальной и левой среднеключичной линиями.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.
ЧСС=PS=76 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, R=S.
Артериальное давление на обеих плечевых артериях 110 и 70 мм. рт. ст.
Изменения периферических вен не обнаружено.
Органы пищеварения
В полости рта слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, десны, мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, налетов, геморрагий, изъязвлений нет. Язык чистый, влажный, нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок.
Живот увеличен в размерах за счет беременной матки, имеются полосы беременности. В правой паховой области определяется послеоперационный рубец длинной 6 см. При пальпации живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Окружность живота на уровне пупка 83 см.
Дальнейшее обследование затруднено из-за смещения органов увеличенной беременной маткой.
Печень и желчный пузырь
Выпячивания и деформации в области печени не наблюдаются. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Селезенка
Выпячивания и деформации в области селезёнки не наблюдаются.
Органы мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области, в районе почек покраснения не обнаружено, симптом поколачивания отрицательный. Диурез адекватен.
Нервная система
Сознание ясное, в пространстве и времени ориентированна. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Головные боли не беспокоят. Расстройств сна и бодрствования не отмечает. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Сухожильные рефлексы в норме.
Эндокринная система
Части тела развиты пропорционально. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментации кожного покрова, характерной для аддисоновой болезни, не обнаружено. Рост волосяного покрова соответствует возрасту и полу. Выпадения волос нет. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 155 см, вес 58 кг.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации размеры правой и левой долей железы соответствуют размерам дистальной фаланги большого пальца обследуемой.
1. Специальное акушерское исследование.
Живот овоидной формы симметричен, увеличен в размере за счет беременной матки. Высота стояния дна матки – 33 см, что соответствует сроку беременности 36-37 нед. Окружность живота – 83 см.
Предполагаемый вес плода 2739г.
2. Наружное акушерское исследование:
Первый прием: Продольное положение, головное предлежание.
Второй прием: Вторая позиция, передний вид.
Третий прием: Головка над входом в малый таз (подвижна).
Четвертый прием: Головка располагается над входом в малый таз, согнута.
3. Наружная пельвиометрия:
distancia spinarum = 25 см
distancia cristarum = 27 см
distancia trohanterica = 30 см
conjgata externa = 19 см
прямой размер выхода таза = 9 см
поперечный размер выхода таза = 10 см
высота лона = 4 см
лонный угол = 900
ромб Михаэлиса: вертикальный размер = 11 см, горизонтальный = 10 см.
Заключение: Анатомического сужения таза нет.
Подсчет индексов таза.
Сумма размеров таза (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 101 (в норме более 100 см и более).
Истинная коньюгата = 11 см
Индекс Соловьева - 15 см (норма 14 – 16 см).
Индекс Файнберга: (13+3) /19=0,84 (в норме < 1)
Индекс Колганова: 83/33= 2,5
Индекс Матвеева: 155-33=122 (в норме ≥120)
Заключение: Индексы таза соответствуют норме, что позволяет ведение родов через естественные родовые пути.
Подсчет срока беременности на день курации 6.10.08
по первому дню последних месячных (18.01.08) – 37 недель 3 дня.
по дню первого обращения в женскую консультацию (20.03.08) 37 недель.
определение срока беременности по данным УЗИ (14.04.08 –12-13 нед) – 37 недель.
По первому шевелению плода: установить срок беременности невозможно т. к беременная не помнит когда было первое шевеление плода.
По высоте стояния дна матки: 37 недель.
Подсчет даты родов
Дата родов по первому дню последних месячных: 25 октября
Дата родов по дню первого обращения в женскую консультацию: 25 октября.
Дата родов по данным УЗИ: 25 октября.
7. Оценка пренатальных факторов риска.
1) Социально-биологические
Эмоциональная нагрузка – 1 балл.
2) Акушерско-гинекологический анамнез: 0 баллов.
3) Экстрагенитальные заболевания матери:
Миопия I ст. – 2 балла
4) Осложнение беременности:
Нефропатия I степени – 3 балла;
Сумма баллов – 6. Беременная относится к группе среднего риска.
Status gynecologicus.
Наружный осмотр половых органов. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Отделяемое из парауретральных и бартолиниевых желёз отсутствует.
Осмотр в зеркалах: Слизистые влагалища и шейки матки цианотичные, без нарушения эпителиального покрова.
Влагалищное исследование (4.10.08): Влагалище нерожавшей свободное. Шейка отклонена кзади, безболезненная, влагалищная часть шейки матки 2 см. Цервикальный канал замкнут. Матка увеличена до 36-37 недель беременности, округлая, мягкой консистенции и безболезненная, возбудима при пальпации. Через своды определяется головка над входом в малый таз. Мыс не достижим. В области придатков матки опухолевидные образования не пальпируются. Костных деформаций и экзостозов в полости таза не определяется.
Оценка зрелости шейки матки по Бишопу: 0 баллов, шейка матки незрелая (консистенция шейки плотная, длина шейки более 2 см, наружный зев замкнут, шейка отклонена кзади).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2)
Сопутствующие заболевания: Миопия I степени.
Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных – задержка месячных, положительный результат теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра – при влагалищном исследовании матка увеличена до 36-37 недель беременности, мягкая, безболезненная (4.10.08) – вероятные признаки беременности, данных УЗИ (14.04.08) – в матке плодное яйцо, эмбрион с признаками жизнедеятельности (достоверный признак).
Срок беременности 37 недель ставится на основании расчетов:
по первому дню последних месячных (18.01.08) на 6.10.08 – 37 недель 3 дня.
по дню первого обращения в женскую консультацию (20.03.08) на 6.10.08 - 37 недель.
по данным УЗИ (14.04.08 –12-13 нед) на 6.10.08 – 37 недель.
Диагноз «вызванные беременностью отеки с протеинурией» (нефропатия I степени) поставлен на основании жалоб больной на отеки голеностопных суставов, не проходящие после восьмичасового отдыха, изменений показателей в общем анализе мочи от 2.10.08 (протеинурия 0,237), а также на основании выявления ангиопатии сетчатки окулистом 10.04.08.
Диагноз «Миопия I степени» установлен 10.04.08 на консультации офтальмолога на основании снижения остроты зрения.