Обоснование его проводится путем анализа жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного.
От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. Часто врач приемного отделения формулирует предварительный диагноз по синдромальному принципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.
Диффернциальный диагноз.
Проводится конкретно относительно заболевания у курируемого больного, должен бать подробным, развернутым и с тремя заболеваниями(одно не инфекционной этиологии). Учитывая анамнестические и клинические данныеследует обосновать необходимость проведения дифференциального диагноза с рядом заболеваний, которые имеют подобные симптомы с болезнью у курируемого больного.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА НЕ УЧИТЫВАЮТСЯ.
План лабораторного обследования.
В отдельных случаях необходимость лабораторного обследования возникает уже в приемном отделении больницы, когда надо срочно оценить основные показатели гомеостаза для оказания неотложной терапевтической помощи больному (ДВС-синдром, азотемия, гипо- и гипергликемия, гиповолемия и др.). включая профильные реанимационные центры (гемосорбция, плазмоферез, гемодиализ и т. д.). Лабораторные методы исследования при поступлении больного в стационар проводятся также при срочной дифференциальной диагностике между инфекционными и неинфекционными заболеваниями (вирусные гепатиты и механическая желтуха, менингит и субарахноидальное кровоизлияние, острые кишечные инфекции и острый аппендицит или внематочная беременность и др.).
Для(плановых лабораторных исследований используются общеклинические, биохимические и специальные (иммунологические, инструментальные и др.) методы, обеспечивающие диагностику предполагаемого заболевания и дифференциальную диагностику.
Обоснование диагноза.
Проводится исходя из жалоб больного, анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и результатов других дополнительных методов исследования с учетом проведенной дифференциальной диагностики. Окончательный диагноз формулируется с указанием формы, тяжести, течения инфекционного процесса с обязательной регистрацией сопутствующих болезней и осложнений основного заболевания в соответствии с общепринятыми принципами классификации.
Лечение.
При поступлении в стационар больного в крайне тяжелом состоянии на первый план выступает не организация его приема (выяснение жалоб и анамнестических данных), а оказание неотложной терапевтической помощи.
Плановое лечение инфекционного больного в стационаре должно быть комплексным, включающим этиотропную и патогенетическую терапию, с индивидуальным подходом в зависимости от тяжести, стадии болезни, преморбидного фона и сопутствующей патологии.
Динамическое наблюдение за больным.
Дневник отражает течение болезни и предпринятые лечебные мероприятия. В нем ежедневно записываются все субъективные и объективные данные, характеризующие состояние отдельных органов и систем, указывается время исчезновения одних и появления других симптомов. В дневник также вносятся заключения специалистов и консультантов.
Следует придерживаться общепринятой формы ведения дневника с обязательным оформлением температурного листа и условными обозначениями.
Эпикриз.
Является краткой выпиской из истории болезни, отражающей основное содержание ее путем анализа выявленных у больного субъективных и объективных данных.В эпикризе указываются фамилия, имя и отчество больного, возраст, дата поступления в клинику, на какой день болезни, с каким диагнозом (брюшной тиф, грипп) и в каком состоянии, жалобы при поступлении, краткий анамнез заболевания и особенности его течения. В клиническом и лабораторном обосновании диагноза кратко излагаются основные проявления болезни, оцениваются тяжесть, клинические особенности и лабораторные данные, подтверждающие диагноз. В эпикризе отражаются также назначенное лечение и его эффективность, течение периода реконвалесценции, исход болезни, основание к выписке из стационара, даются советы больному перед выпиской с указанием сроков и места диспансерного наблюдения.
Температурный лист.
Дополнительная литература.
Подпись куратора.