III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)




I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1 Фамилия, имя, отчество ребенка____________________

2 Пол_________

3 Возраст (с указанием даты рождения)_______________

4 Домашний адрес_________________________________

5 Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский сад, школа)

6 Ф И О, профессия, должность и место работы родителей

7 Дата поступления ребенка в стационар_______________

8 Кем направлен больной___________________________

9 Диагноз направившего учреждения__________________

 

10 Диагноз при поступлении_________________________

11 Клинический диагноз (с указанием даты установления)

а) основное заболевание__________________________

б) осложнение основного заболевания

в) сопутствующие заболевания____________________

12 Исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен,ухудшение)

П. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО

Жалобы родителей или самого ребенка при его поступлении в стационар и в период курации студентами ведущие, общего характера, местные по системам органов

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

1 Дата заболевания

2 Начало заболевания (внезапное, острое, постепенное)

3 Предполагаемые причины

4 Наличие провоцирующих факторов (охлаждение, физическое переутомление и др)

5 Общие проявления болезни (настроением больного, сон, аппетит,головная боль, температура тела)

6 Местные проявления болезни по системам (кашель, насморк, рвота,понос и др)

7 Динамика основных проявлений болезни под влиянием проводимойтерапии

8 Характер применявшейся ранее терапии и ее эффективность

9 Контакт с инфекционными больными

При хроническом течении заболевания (например, хронический пиелонефрит, хронический гастрит) необходимо указать время заболевания, его динамику и более подробно, согласно вышеприведенной схеме, последнее обострение заболевания

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITA!)

1 От какой по счету беременности родился и какой по счегу ребенок1?

2 Как протекали беременность и роды''

3 Родился ли в срок, если недоношен, то на каком месяце беременно-

ти произошли роды'?

4 Состояние при рождении Закричал ли сразу*?

5 Длина и масса тела ребенка при рождении и к концу первого года

кизни

6 Через сколько часов ребенка приложили к груди'?

7 Как протекал период новорожденное™ физиологическая убыльмассы тела и сроки ее восстановления, была ли физиологическая желтуха ичерез сколько дней исчезла когда отпал пупочный остаток и как заживала

пупочная ранка?

8 На каком вскармливании находился ребенок в течение 1-го годажизни (естественное, смешанное, искусственное)? Время и порядок введения прикормов Питание после года Аппетит ребенка Особенности вкуса

9 Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни когдастал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы1? С какого возраста держит голову, поворачивается со спины наживот и с живота на спину, сидит, ползает, ходит1?

 

10 Время и порядок прорезывания молочных зубов, количество их к году

11 Перенесенные заболевания когда, какие, их течение, осложнения,лечение на дому или в стационаре1?

12 Профилактические прививки против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививки и

чем она проявлялась?

13 Поведение ребенка дома, в коллективе

14 Аллергологический анамнез

а) имеются ли у родителей, сестер, братьев и других близких родственников бронхиальная астма, экзема, крапивница и др аллергические заболевания1?

б) питание матери во время беременности,

в) состояние кожи ребенка на 1-ом году жизни,

i) были ли реакции на какие-либо медикаменты, продукты питания

и чем они проявлялись1?

15 Материально-бытовые условия

а) жилищные условия (отдельная квартира, комната, частный дом),

б) характеристика жилища (светлое, темное, холодное, теплое, сухое, сырое),

16 Состояние здоровья родителей и ближайших родственников (представить схему родословной)

17 Заключение по анамнезам заболевания и жизни

а) поражение какой системы можно предполагать1?

б) какое заболевание можно предполагать острое или хроническое?

в) какие отрицательные факторы могли способствовать развитиюнастоящего заболевания или отягощать его?

V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS PRAESENS)

1 Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,тяжелое, крайне тяжести)

а) сознание ясное, ступор, сопор, кома,

б) положение больного активное, пассивное, вынужденное,

в) выражение лица спокойное, угрюмое, страдальческое, апатическое и др,

г) поведение ребенка при осмотре спокойное, беспокойное, безучастное,

д) контакт при осмотре, реакция на окружающее, интерес к игрушкам

2 Физическое развитие

а) длина тела, масса тела, окружность головы,

б) оценка физического развития по центильным таблицам

3 Кожные покровы и видимые слизистые

а) окраска (бледно-розовая, смуглая, бледная, цианотичная, желтушная и др),

б) влажность (влажная, умеренно влажная, сухая),

в) высыпания, шелушение, пигментные пятна,

г) эластичность,

д) изменения волос (облысение, гипертрихоз), ногтей

4 Подкожно-жировая клетчатка

а) степень развития (достаточное, избыточное, недостаточное),

б) толщина жировой складки на плече, под лопаткой, на животе,

в) распределение (равномерное, неравномерное),

г) тургор мягких тканей,

д) отеки и их локализация

5 Лимфатические узлы

а) локализация (затылочные, переднешейные, заднешейные и др),

б) количество (единичные, множественные),

в) величина (указывается в мм),

г) консистенция (мягкая, плотная, эластичная),

д) отношение к окружающей клетчатке и друг к другу,

е) болезненность при пальпации

6 Мышечная система

а) степень развития (слабая, средняя, хорошая),

б) тонус мышц (пониженный, нормальный, повышенный),

в) силы мышц (пониженная, средняя, хорошая),

г) наличие признаков воспаления гиперемия, отечность, болезненность при пальпации

7 Костная система

а) форма головы, пропорции лицевого и мозгового черепа, величина и характеристика родничков, краниотабес, наличие бугров на черепе,лобных, теменных итд,

б) количество зубов, смена молочных зубов постоянными,

в) позвоночник форма, наличие сколиозов, необычных лордозов икифозов, осанка ребенка,

г) грудная клетка форма, симметричность, наличие деформации(сердечный горб, рахитические четки и др),

д) конечности пропорциональность, искривление (Ообразные, X-образные ноги), наличие «браслеток», «нитей жемчуга»,

е) развитие свода стопы,

ж) болезненность костей при пальпации,

з) суставы подвижность (активная, пассивная), объем движений(увеличен, ограничен, нормальный), деформации, болезненность в суставах при движении и пальпации

8 Органы дыхания

а) носовое дыхание (свободное, затрудненное), состояние носовыхходов, раздувание крыльев носа,

б) голос (чистый, сиплый, афония),

в) 1лубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ртмичное,аритмичное и др),

i) число дыханий в 1 минуту, наличие одышки и ее характер (ин-спираторная, экспираторная, смешанная),

д) симметричность участия в дыхании обеих половин груднойклетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, состояниемежреберных промежутков, величина эпигастрального угла,

е) болезненность грудной клетки при пальпации, ее резистентность, голосовое дрожание (усилено, ослаблено, одинаково на симметричных участках),

ж) сравнительная перкуссия характер перкуторного звука (ясныйлегочный, притуплённый, тимпанический, коробочный итд), топографическая перкуссия границы легких, подвижность легочных краев, аускуль-тация характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное, усиленное, ослабленное), наличие хрипов с указанием локализации,количества (единичные, рассеянные, множественные)/калибра и звучностиих (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, мелко-, средне- и крупнопузырчатые, крепитация, шум трения плевры, бронхофония),

з) проба Штанге-Генча (проводится детям школьного возраста)

9 Сердечно-сосудистая система

а) наличие видимой пульсации сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты,

б) характеристика пульса частота, ритмичность, наполнение, напряжение одинаков или нет на обеих руках,

в) осмотр и пальпация области сердца, пульсация, сердечный горб,сердечный толчок, верхушечный толчок, его сила и площадь,

г) границы относительной сердечной тупости,

д) аускультация тоны сердца (ритмичные, ясные, приглушенные,глухие), наличие возможных шумов с подробной характеристикой местаих наибольшего выслушивания и иррадиации, отношение шумов к фазамсердечной деятельности (систоличсекий, диастолический) и их принадлежность к органическим или функциональным,

е) артериальное давление,

ж) функциональная проба с дозированной физической нагрузкойпо Маслову-Шалкову и ее оценка (проводится детям школьного возраста)

10 Органы пищеварения и брюшной полости

а) полость рта состояние слизистой (сухость, афты, молочница),состояние зубов, зева, небных миндалин,

б) живот форма, симметричность, развитие подкожных вен, состояние пупка (втянут, выпячен, сглажен), участие живота в акге дыхания,,видимая перистальтика,

в) перкуссия (наличие тимпанита и зон притупления перкуторного звука),

г) пальпация кишечника (урчание, спазмы, болезненность), печении селезенки (поверхность, консистенция, границы — при увеличении),

д) частота и характер стула, наличие патологических примесей

11 Мочеполовая система

а) осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота,

б) пальпация почек и мочевого пузыря,

в) симшом поколачивания,

г) мочеиспускание частота, произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное

12 Железы внутренней секреции

а) пальпация щитовидной железы степень увеличения, консистенция (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая),

б) развитие наружных половых органов, вторичные половые признаки,

в) половая формула

13 Нервная система и органы чувств

а) поведение дома и в коллективе (настроение, раздражительность,возбуждение, вялость, замкнутость),

б) сознание,

в) речь, интеллект, успеваемость в школе,

г) дермографизм красный, белый, нестойкий, стойкий,

д) ширина глазных щелей, форма зрачков, их величина, реакция на свет,

е) равновесие, вкус, обоняние, осязание



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: