ВВЕДЕНИЕ
История болезни (медицинская карта стационарного больного) является важнейшим медицинским, юридическим и финансовым документом. Основные принципы её построения были разработаны корифеями отечественной медицины М.Л. Мудровым, С.П. Боткиным, В.П. Захарьиным, В.П.Образцовым, которые установили определенный порядок ее составления. Данная учебная медицинская карта содержит следующие разделы:
- субъективный — информация, полученная от пациента: его жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни;
- объективный — информация, полученная в результате проведения первичного физического обследования пациента: общего и местного осмотра, обследования по системам с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации;
- логико-диагностический — постановка предварительного диагноза, составление плана обследования и плана лечения, интерпретация полученных данных, выставление клинического диагноза, его обоснование и проведение дифференциального диагноза;
- курационный — ведение дневника наблюдения за пациентом и отражение всех изменений в его состоянии;
- заключительный — выставление заключительного диагноза, написание выписного эпикриза и рекомендаций пациенту при выписке.
Ведение медицинской карты наблюдения за пациентом обучающимися способствует развитию его профессиональных компетенций: наблюдательности, клинического мышления, внимания к деталям, запоминанию схемы обследования, умению обобщать и дифференцировать, оценивать полученные результаты, прогнозировать и давать рекомендации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. — М., Медицина, 2010.
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. — М., Медицина, 2009.
3. Малов Ю.С. Пропедевтика внутренних болезней.— С.-Пб: Специальная литература, 2008.
4. Смолева Э. В., Аподиакос Е. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. — Ростов-н/Д: Феникс, 2010.
5. Султанов В.А. Исследование объективного статуса больного. — М., Медицина, 2010.
6. Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. —М., 2012.
7. Энциклопедия клинического обследования больного. Перевод с англ. — М.: ГЭОТАР- Медицина, 2011.
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА ПАЦИЕНТОМ С ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
| Лечебное учреждение: | ||
| Отделение: | ||
| Палата: | ||
| Дата началакурации: | ||
| ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ | ||
| Фамилия. Имя. Отчество: | ||
| Дата рождения: | ||
| Пол: | ||
| Место работы: | ||
| Занимаемая должность: | ||
| Домашний адрес, телефон экстренной связи: | ||
| Дата и время поступления: | ||
| Вид транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨ | ||
| Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: | ||
| (название препарата, характер побочного действия) | ||
| Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨ часов после начала заболевания | ||
| Диагноз при поступлении: | ||
| Жалобы при поступлении: | ||
| Жалобы в настоящее время: | ||
| История развития настоящего заболевания | ||
| С какого времени считает себя больным, и как впервые проявилось заболевание: | ||
| С чем связывает свое заболевание: | ||
| Как протекало заболевание: | ||
| Последнее ухудшение: | ||
| История жизни | ||
| Год и место рождения, как рос и развивался, сколько окончил классов: | ||
| Перенесенные заболевания: | ||
| Вирусный гепатит | нет ¨ да ¨ | |
| Гемотрансфузии, донорство | нет ¨ да ¨ | |
| Операции, травмы | нет ¨ да ¨ | |
| Туберкулез | нет ¨ да ¨ | |
| Кожные и венерические заболевания | нет ¨ да ¨ | |
| Профессиональные вредности | нет ¨ да ¨ __________________ | |
| Инвалидность | нет ¨ да ¨ группа: | |
| Семейное положение: женат (замужем), есть дети | нет ¨ да ¨ | |
| Вредные привычки: | ||
| курение | нет ¨ да ¨ | |
| употребление алкоголя | нет ¨ да ¨ | |
| употребление наркотиков | нет ¨ да ¨ | |
| Наследственность отягощена | нет ¨ да ¨ какая: _______________________ | |
| Аллергологический анамнез отягощен | нет ¨ да ¨ | |
| Жилищно-бытовые условия | удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨ | |
| Гинекологический анамнез: | ||
| менструации: | сохранены ¨, отсутствуют ¨ | |
| регулярные | нет ¨ да ¨ | |
| болезненные | нет ¨ да ¨ | |
| цикличность | __________________________________ | |
| менопауза | нет ¨ да ¨ с ___________ года | |
| количество беременностей: | ||
| из них: родов | ______________ | |
| абортов | ______________ | |
| выкидышей | ______________ | |
| ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ | ||
| Общее состояние | удовлетворительное ¨ | |
| средней тяжести ¨ | ||
| тяжелое ¨ | ||
| Сознание | ясное ¨ | |
| нарушенное ¨ ____________________ | ||
| Положение в постели | активное ¨ | |
| пассивное ¨ | ||
| вынужденное ¨ | ||
| Кожные покровы и видимые слизистые | нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨ | |
| окраска кожных покровов | физиологическая ¨, бледная ¨, субъиктеричная ¨, акроцианоз ¨, общий цианоз ¨, др.: | |
| патологические изменения: | нет ¨ да ¨ где: | |
| сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, др.: | ||
| Температура тела | ||
| Тип телосложения, конституция | нормостеник ¨ | |
| гиперстеник ¨ | ||
| астеник ¨ | ||
| Питание | нормальное ¨ | |
| избыточное ¨ | ||
| пониженное ¨ | ||
| Рост (см) | Вес (кг) | |
| ИМТ= Вес (кг) / Рост (метр)2 | ||
| должная масса (кг) | ||
| дефицит массы (кг) | ||
| избыточная масса (кг) | ||
| Пастозность, отеки | нет ¨ есть ¨ где: | |
| Лимфатические узлы увеличены | нет ¨ да ¨ где: | |
| Их характеристика: | сращены между собой ¨ окружающими тканями ¨ | |
| Консистенция: | твердая ¨ мягкая¨ эластичная ¨ | |
| Болезненность при пальпации: | нет ¨ есть ¨ | |
| Щитовидная железа визуально увеличена | нет ¨ да ¨ | |
| При пальпации увеличение | диффузное ¨ узловое ¨ смешанное ¨ | |
| Органы дыхания | ||
| Дыхание через нос | свободное ¨, затруднено ¨ | |
| Форма грудной клетки | нормальная ¨, патологическая ¨: бочкообразная ¨, паралитическая ¨, рахитическая ¨, воронкообразная ¨ | |
| Движение грудной клетки при дыхании | равномерное: нет ¨ да ¨ отставания: нет ¨ есть ¨ слева ¨ справа ¨ | |
| Тип дыхания | грудной ¨, брюшной ¨, смешанный ¨ | |
| Частота дыхательных движений глубина, ритм | __________ в минуту, поверхностное ¨, глубокое ¨ ритмичное ¨, аритмичное ¨, патологическое: нет ¨ да ¨: __________ | |
| Одышка | нет ¨ есть ¨: экспираторная ¨, инспираторная ¨, смешанная ¨ | |
| Кашель | нет ¨ есть ¨: сухой¨, влажный ¨ | |
| Мокрота | нет ¨ есть ¨ характер: | |
| Кровохарканье | нет ¨ есть ¨ | |
| Сравнительная перкуссия: | ||
| перкуторный звук симметричный с двух сторон | да ¨, нет ¨ | |
| характер перкуторного звука над легкими | легочный ¨, коробочный ¨, укороченный ¨ | |
| локализация патологического звука | ||
| Дыхание при аускультации легких | везикулярное ¨, жесткое ¨, ослабленное везикулярное ¨ | |
| Выслушиваются Локализация патологического звука | сухие хрипы ¨, влажные хрипы ¨, крепитация ¨, шум трения плевры ¨, амфорическое дыхание ¨, ничего из выше перечисленного ¨ | |
| Дыхание проводится дыхание не проводится | с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨ с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨ | |
| Сердечно-сосудистая система | |||
| Видимые изменения области сердца | нет ¨ есть ¨ | ||
| Видимая пульсация сосудов | нет ¨ есть ¨ локализация: | ||
| Пульсация на периферических сосудах | сохранена ¨, ослаблена¨, отсутствует ¨, локализация: | ||
| Пальпация области сердца верхушечный толчок дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») | локализация _______________________________ ширина (площадь): __________________________ разлитой ¨, ограничен ¨ нет ¨ есть ¨ локализация: ______________ | ||
| Границы относительной сердечной тупости | нормальные ¨, расширены ¨, куда и насколько: | ||
| Аускультация области сердца | тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, приглушены ¨, акцент ________ шумы: систолический ¨, диастолический ¨ локализация: | ||
| Пульс (ЧСС) | |||
| дефицит пульса | нет ¨ есть ¨, сколько: | ||
| Артериальное давление | ММ.РТ.СТ. | ||
| Система пищеварения | |||
| Аппетит | сохранен ¨, изменен ¨ | ||
| Язык | влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета: _____________________________ другие изменения: ____________________________ | ||
| Зубы | кариес: нет ¨ есть ¨; протезы: нет ¨ есть ¨ другие изменения: | ||
| Зев (окраска слизистых, величина миндалин) | |||
| Запах изо рта | нет ¨ есть ¨, какой: | ||
| Отрыжка | нет ¨ есть ¨: пищей ¨, воздухом ¨, горечью ¨, другим: | ||
| Изжога | нет ¨ есть ¨ | ||
| Тошнота | нет ¨ есть ¨ | ||
| Рвота | нет ¨ есть ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другим ______________________ однократная ¨, многократная ¨ облегчение: есть ¨ нет ¨ | ||
| Стул | |||
| регулярный | да ¨ нет ¨ запор ¨ диарея ¨ | ||
| цвет изменен | нет ¨ да ¨ | ||
| патологические примеси | нет ¨ есть ¨ | ||
| Осмотр живота | |||
| видимые изменения | нет ¨ есть ¨ | ||
| живот симметричный | нет ¨ да ¨ | ||
| участвует в акте дыхания | нет ¨ да ¨ | ||
| Поверхностная пальпация: | |||
| болезненность | нет ¨ есть ¨ локализация:____________________ | ||
| напряжение передней брюшной стенки | нет ¨ есть ¨ локализация: ____________________ | ||
| симптом Щеткина-Блюмберга положительный | нет ¨ да ¨ ___________________________ | ||
| другие патологические симптомы | нет ¨ есть ¨ какие:________________________ | ||
| грыжа белой линии | нет ¨ есть ¨ | ||
| расхождение прямых мышц | нет ¨ есть ¨ | ||
| опухолевидные образования | нет ¨ есть ¨ | ||
| Глубокая пальпация болезненность: урчание кишечника | нет ¨ есть ¨ локализация: __________________ нет ¨ есть ¨ локализация: __________________ | ||
| Печень при пальпации увеличена болезненна нижний край поверхность | нет ¨ да ¨ на сколько: ____________ нет ¨ да ¨ острый ¨, закругленный ¨, неровный ¨ гладкая ¨, зернистая ¨, бугристая ¨ | ||
| При перкуссии (размеры по Курлову) | |||
| Желчный пузырь при пальпации болезненный выявлены положительные симптомы: | нет ¨ да ¨ Курвуазье нет ¨, да ¨ Кера нет ¨, да ¨ Ортнера нет ¨, да ¨ Мерфи нет ¨, да ¨ Менделя нет ¨, да ¨ | ||
| Селезенка | |||
| перкуссия | длинник (см) поперечник (см) | ||
| пальпация | увеличена нет ¨, да ¨ болезненна нет ¨, да ¨ | ||
| Система мочеотделения | |||
| Почки | |||
| перкуссия (симптом Пастернацкого) | отрицательный ¨, положительный ¨, с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨ | ||
| пальпация: увеличение болезненность смещаемость | нет ¨ есть ¨ где:______________________ нет ¨ есть ¨ где: ______________________ нет ¨ есть ¨ где: ______________________ | ||
| Мочеиспускание | нормальное ¨, нарушено ¨ как: | ||
| Цвет мочи: | Количество мочи за сутки (мл): | ||
| Задержка мочи | нет ¨ есть ¨ | ||
| Недержание мочи | нет ¨ есть ¨ | ||
| Костно-суставная и мышечная системы | |||
| Видимые изменения (локализация) | нет ¨ есть ¨ какие: | ||
| Деформация позвоночника | отсутствует ¨ сколиоз ¨, лордоз ¨, кифоз ¨ | ||
| Осмотр суставов (каких?) | деформация: нет ¨ есть ¨ припухлость: нет ¨ есть ¨ состояние кожи над суставами: | ||
| Пальпация суставов (каких?) | местная температура: нет ¨ есть ¨ болезненность: нет ¨ есть ¨ костных выступов: нет ¨ есть ¨ | ||
| Объем движений в суставах | сохранен ¨, ограничен ¨ | ||
| Форма суставов | обычная ¨, деформация ¨, контрактура ¨, локализация: | ||
| Психоэмоциональное состояние | |||
| Эмоциональное состояние | устойчивое ¨, неустойчивое ¨: гнев ¨, волнение ¨, депрессия ¨, страх¨, другое: | ||
| Предрасположен к общению | нет ¨ да ¨ | ||
| Речь | сохранена ¨, нарушена ¨ | ||
| Слух | сохранен ¨, нарушен ¨ | ||
| Зрение | сохранено ¨, нарушено ¨ | ||
| Сон | нормальный ¨, нарушен ¨ | ||
| Потребность спать днем | нет ¨ есть ¨ | ||
| Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению | адекватное ¨, неадекватное ¨ | ||
| Желание выздороветь | нет ¨ есть ¨ | ||
| Самоуход (степень независимости) | независим ¨ частично зависим ¨ полностью зависим ¨ | ||
| Предварительный диагноз | |||
| план обследования | план лечения | ||
| Лабораторное: | Стол № | ||
| Режим | |||
| Медикаментозное (основные принципы) | |||
| Инструментальное: | |||
| Результаты дополнительных методов исследования (указать отклонения от нормы) | |||
| Клинический диагноз и его обоснование, дифференциальный диагноз | |||
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ | |||
| Дата | Жалобы: | ||
| Объективно: состояние | |||
| Т | |||
| Органы дыхания | |||
| ЧДД | |||
| Органы кровообращения | |||
| АД | |||
| PS | |||
| ЧСС | |||
| ЖКТ | |||
| Аппетит | |||
| Стул | |||
| Органы мочевыделения | |||
| Выпито | |||
| Выделено | |||
| Рекомендации | |||
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ | |||
| Дата | Жалобы: | ||
| Объективно: состояние | |||
| Т | |||
| Органы дыхания | |||
| ЧДД | |||
| Органы кровообращения | |||
| АД | |||
| PS | |||
| ЧСС | |||
| ЖКТ | |||
| Аппетит | |||
| Стул | |||
| Органы мочевыделения | |||
| Выпито | |||
| Выделено | |||
| Рекомендации | |||
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ | |
| Дата | Жалобы: |
| Объективно: состояние | |
| Т | |
| Органы дыхания | |
| ЧДД | |
| Органы кровообращения | |
| АД | |
| PS | |
| ЧСС | |
| ЖКТ | |
| Аппетит | |
| Стул | |
| Органы мочевыделения | |
| Выпито | |
| Выделено | |
| Рекомендации | |
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ | |
| Дата | Жалобы: |
| Объективно: состояние | |
| Т | |
| Органы дыхания | |
| ЧДД | |
| Органы кровообращения | |
| АД | |
| PS | |
| ЧСС | |
| ЖКТ | |
| Аппетит | |
| Стул | |
| Органы мочевыделения | |
| Выпито | |
| Выделено | |
| Рекомендации | |
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ | |
| Дата | Жалобы: |
| Объективно: состояние | |
| Т | |
| Органы дыхания | |
| ЧДД | |
| Органы кровообращения | |
| АД | |
| PS | |
| ЧСС | |
| ЖКТ | |
| Аппетит | |
| Стул | |
| Органы мочевыделения | |
| Выпито | |
| Выделено | |
| Рекомендации | |
| ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ | |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ
| I. Режим: 1. Сна и бодрствования:………………………………………………………………………….. 2. Двигательный: …………………….……………………………………………………….……. 3. Труда: …………………………………………………………………………………………… II. Питание 1. Диета № ………………………………………………………………………………………… 2. Разрешается: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 3. Ограничивается: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. 4. Запрещается: ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… 5. Фитотерапия: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….... 6. Минеральные воды: ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. III. Физиотерапевтическое лечение ………………………………………………………….. IV. Диспансерное наблюдение ………………………………………………………………… 1. Терапевта: ……………………………………………………………………………………… Частота осмотра:………………………………………………………………………………….. 2. Других специалистов (укажите каких): ……………………………………………………… Частота осмотра: …………………………………………………………………………………. V. Санаторно-курортное лечение: …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Дата.......................... Подпись куратора....................................... |
Методический руководитель: ______________________________________ /_____________________/
подпись
Оценка ________________________
Замечания:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Критерии оценки:
«Отлично» — медицинская карта наблюдения за пациентом заполнена аккуратно и полностью по всем разделам. Тщательно собран анамнез, отражен объективный статус, поставлен предположительный диагноз, намечен план обследования и лечения пациента. Грамотно интерпретированы результаты дополнительных методов обследования. На основании всех полученных данных выставлен и обоснован клинический диагноз. Заполнен дневник наблюдения, отражающий динамику состояния пациента за период курации. Правильно составлен выписной эпикриз, обобщающий весь период наблюдения, даны рекомендации пациенту по дальнейшей тактике согласно его основному заболеванию.
«Хорошо» — медицинская карта наблюдения за пациентом заполнена по всем разделам согласно вышеперечисленным критериям. Однако имеются незначительные замечания: интерпретированы не все дополнительные методы обследования, или недостаточно полно обоснован клинический диагноз, или у методического руководителя имеются некоторые дополнения к составлению выписного эпикриза, или рекомендаций при выписке.
«Удовлетворительно» — медицинская карта наблюдения за пациентом заполнена неполно или с исправлениями. Неточно составлены план обследования и план лечения пациента, или нет интерпретации результатов дополнительных методов обследования, или недостаточно обоснован клинический диагноз. Имеются замечания по ведению дневника наблюдения за пациентом, составлению выписного эпикриза, рекомендаций при выписке.
«Неудовлетворительно» — медицинская карта наблюдения за пациентом заполнена небрежно с исправлениями, или не отражены многие ее параметры и разделы. Неполно или неточно составлены план обследования и план лечения пациента, нет интерпретации результатов дополнительных методов обследования пациента, нет обоснования клинического диагноза. Имеются существенные замечания по ведению дневника наблюдения за пациентом, составлению выписного эпикриза, рекомендаций при выписке.