I. Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. (Вопрос о возрасте имеет существенное значение потому, что у юных (до 18 лет) первобеременных, а также у первобеременных после 30–35 лет нередко возникают осложнения, как в течение беременности, так и в родах).
3. Национальность.
4. Образование.
5. Профессия и место работы. Стаж работы по специальности. Вредные факторы производства.
6. Место жительства.
7. Наименование и адрес женской консультации.
После выяснения данных, относящихся к паспортной части переходят ко второй части опроса – жалобам.
II. Жалобы
Жалобы, у пациенток акушерской клиники могут быть основными и дополнительными. Основными являются жалобы, послужившие причиной обращения женщины к врачу. Это могут быть схваткообразные боли внизу живота при начинающихся родах, кровянистые выделения из половых путей при предлежании или отслойке плаценты, отсутствие шевеления плода при его антенатальной гибели и т.д. В то же время у беременной могут иметь место и дополнительные жалобы, на которые женщина не обращает должного внимания, но которые имеют большое значение для постановки диагноза и определения тактики ведения. Например, отхождение околоплодных вод, выделения из половых путей. Одни и те же жалобы в различных ситуациях могут быть как основными, так и дополнительными. При выяснении жалоб следует их детализировать: уточнить время и дату их возникновения, продолжительность схваток, их силу, интервал между ними, необходимо спросить о количестве, цвете, консистенции и запахе выделений. Необходимо иметь в виду возможность несоответствия жалоб истинному состоянию здоровья, поэтому все жалобы в последующем должны быть подкреплены соответствующими объективными данными.
Следующий раздел опроса после акушерских жалоб – это выяснение жалоб по системам. Методика опроса аналогична описанным в руководствах по пропедевтике внутренних болезней, поэтому мы не приводим ее здесь.
III. Анамнез
3.1. Сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях по периодам.
3.1.1. Антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный период (до 7 сут после рождения). Необходимо выяснить, как протекала беременность и роды у матери пациентки, какие были заболевания и осложнения в течение беременности и родов, на каком сроке беременности произошли роды, каким весом родилась, какие особенности течения первых 7 суток после родов, на какой день была выписана из роддома. Если была задержка с выпиской, то какова ее причина. Перенесенные в этот период заболевания, реализация внутриутробной инфекции (омфалит, конъюнктивит и т.д.).
Период детства (до 7–8 лет). Социально–бытовые условия. Вскармливание (грудное, искусственное). Дать характеристику физического и психического развития (когда начала сидеть, ходить, говорить), время прорезывания зубов. Успеваемость в школе. Сравнение по развитию со сверстниками. Занятия в спортивных секциях. Заболевания, травмы и операции, перенесенные в этом периоде (рахит, детские инфекции: корь, эпидемический паротит, скарлатина, дифтерия и т.д.).
Период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет). Делится на 3 периода: 1–препубертатный (7–9 лет); 2–первая фаза пубертатного периода (10–13 лет), заканчивается наступлением менархе; 3–вторая фаза пубертатного периода (14–18 лет). Условия жизни, в которых протекал этот период. Физический труд, особенности питания, перенесенные заболевания.
Период половой зрелости (до 45 лет). Социально–бытовые и производственные условия. Перенесенные заболевания (общие и, особенно, заболевания, связанные с репродуктивной сферой, гинекологические заболевания). Вредные привычки. Эмоциональные нагрузки, микроклимат на работе, в семье.
3.2. Наследственный и семейный анамнез.
Необходимо выяснить состояние здоровья мужа, выявить наличие у мужа и родственников заболеваний, которые могут передаваться по наследству или оказать влияние на течение беременности и родов, а также развитие плода. Особое внимание необходимо уделять такой патологии как венерические заболевания, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез, злокачественные образования, болезни крови и обмена веществ.
3.3. Трансфузиологический анамнез
Этому разделу в силу специфики специальности в акушерстве уделяется особое внимание. Нужно как можно более подробно собрать сведения о бывших трансфузиях крови, ее компонентов и препаратов, указать время (год) когда проводилась трансфузия, показания к переливанию, группу и резус–фактор, количество переливавшейся крови, реакции и осложнения, течение посттрансфузионного периода.
3.4. Аллергологический анамнез
Должен содержать сведения о наличии или отсутствии у обследуемой аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, каким образом проявляется аллергическая реакция (сыпь, зуд, отек Квинке, анафилактический шок), когда имела место реакция, по поводу чего вводился препарат, вызвавший аллергию, какие средства использовались для купирования реакции.
3.5. Данные о специфических функциях женского организма.
3.5.1. Менструальная функция. Выясняют время наступления менархе, через какое время установился регулярный цикл, продолжительность менструации, регулярность и тип менструального цикла (21, 24, 26, 28, 31, 35–дневный). Общее самочувствие во время месячных, болезненность, количество теряемой крови, изменение характера цикла и течения менструаций после начала половой жизни, абортов, родов. Характер менструаций перед наступлением данной беременности, дату и особенности течения последней менструации.
3.5.2. Половая функция. Выяснение этой части анамнеза, относящейся к интимной жизни, требует от курирующего большого такта. Необходимо спросить о возрасте, в котором началась половая жизнь, наличие полового влечения, характер полового чувства, отношение к половому акту, болезненность, наличие контактных кровотечений. Применение контрацептивных средств, их эффективность.
3.5.3. Детородная функция. Сколько всего было беременностей, через какое время от начала половой жизни наступила первая беременность. По каждой беременности выясняют год ее наступления и окончания, течение и исход (роды, аборты искусственные и самопроизвольные). Особенности течения предыдущих родов в хронологическом порядке (срочные, преждевременные, оперативные, самопроизвольные, травматизм и оперативные пособия в родах, состояние детей при рождении и их последующее развитие). Течение и осложнения послеабортного и послеродового периода (воспалительные и септические заболевания, кровотечения и др.). Методы их лечения, эффективность.
3.5.4. Секреторная функция. Бели и их характер (водянистые, серозные, слизистые, сукровичные, кровянистые, пенистые, гнойные), количество (скудные, умеренные, обильные), запах (без запаха, неприятный, тухлой рыбы), с чем больная связывает их появление или усиление.
3.6. Течение настоящей беременности.
Данные для написания этого раздела истории родов информацию необходимо получать не только со слов беременной, но и из имеющейся медицинской документации (обменная карта, индивидуальная карта беременной и родильницы). Опрос необходимо проводить последовательно, по триместрам.
3.6.1. Течение беременности до 12 недель. Общее состояние и самочувствие беременной Тошнота, рвота, изменения вкуса и обоняния. Время взятия на учет. Проведенные обследования, их результаты. Перенесенные заболевания, применявшиеся методы их лечения.
3.6.2. Течение беременности с 13 до 28 недель. Дата первого шевеления плода. Динамика веса, артериального давления, высоты стояния дна матки. Проведенные обследования и их результаты (анализы мочи, крови, УЗС плода).
3.6.3. Течение беременности после 28 недель. Дата выдачи отпуска по беременности и родам. Общее состояние, динамика веса, артериального давления, высоты стояния дна матки. Возникновение отеков, протеинурии, выделения из половых путей, их характер, время появления. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Течение беременности необходимо проследить до даты
IV. Объективное исследование.
4. Общее исследование.
Общий осмотр. Общее состояние роженицы (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Соответствие внешнего вида действительному возрасту. Телосложение (правильное, неправильное) соотношение головы, шеи, туловища и конечностей (пропорциональное, непропорциональное).
Кожные покровы, видимые слизистые оболочки, придатки кожи. Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, влажность, тургор, гиперпигментации в области лица и передней брюшной стенки, striae gravidarum, расчесы. Дермографизм (цвет, устойчивость). Оволосение (по женскому, по мужскому типу), выраженность волосяного покрова. Состояние ногтей (форма, цвет, ломкость).
Состояние подкожной жировой клетчатки. Питание (пониженное, удовлетворительное, повышенное). Равномерность жировых отложений, их выраженность, толщина кожной складки. Состояние подкожных вен. Отеки, их локализация, выраженность. Рост в см, вес в кг.
Молочные железы и соски. Особенности строения, форма, размеры, консистенция, наличие уплотнений, опухолевидных образований. Форма, цвет и особенности строения сосков и ареол (гиперпигментация, соски хорошо развитые, плоские, втянутые).
Периферические лимфатические узлы. Подмышечные, затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы (величина, болезненность, смещаемость).
Костно-суставная система. Особенности строения скелета. Форма суставов, объем движений в них, болезненность и хруст при движениях, ассиметрии, деформации, травматические повреждения опорно–двигательного аппарата, контрактуры, анкилозы, укорочения конечностей, акромегалия. Развитие мышечной системы, тонус, болезненность.
5. У каждой беременной, роженицы и родильницы в обязательном порядке исследуют и описывают состояние внутренних органов и систем методами, общепринятыми в клинической практике – пальпация, перкуссия, аускультация.