Наружное исследование.
6.1.1. Осмотр. Форма живота (остроконечный, отвисший и т.д.), соответствие его размеров доношенному сроку беременности.
6.1.2. Пальпация. Определяют тонус передней брюшной стенки и передней стенки матки (нормальный, повышен, понижен). При наличии родовой деятельности пальпаторно оценивают силу схватки (умеренная, недостаточная, чрезмерная), определяют продолжительность схватки, промежуток между схватками в течение не менее чем 10 мин или трех последовательных схваток. Обращают внимание на расслабление матки в период между схватками – достаточное, недостаточное (гипертонус). Болезненность матки вне схватки.
6.1.2.1. Определение положения, предлежания, вида и позиции плода. Для этого проводят пальпацию живота по методу Леопольда–Левицкого:
Первый прием. Определятся уровень стояния дна матки, по которому можно судить о сроке беременности. Описывается часть плода расположенная в дне матки, ее форма, консистенция (плотная, тестоватая), подвижность, баллотирование.
Второй прием. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, в виде равномерной площадки, с противоположной – мелкие части плода в виде небольших подвижных выступов (рис. 1).
Рис. 1. Пальпация по Леопольду–Левицкому. Первый и второй прием.
Третий прием. Цель - определение предлежащей части плода. Руку кладут выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне нижнего сегмента матки, а 4 других - на другой. Медленно пальцы погружают вглубь и охватывают предлежащую часть. Определяют ее форму, консистенцию, подвижность, крепитацию. Головка обычно прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей ограниченную подвижность.
Четвертый прием. Применяется при головном предлежании. Цель - определение уровня стояния головки. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки, встав сбоку от беременной лицом к ее ногам. Концы пальцев доводят до симфиза, осторожно проникают внутрь, затем скользят по головке по направлению к голове лежащей женщины. Если кончики пальцев исследующей руки удаляются друг от друга, то головка своим наибольшим диаметром находится выше плоскости входа в малый таз, если сходятся – то ниже (рис. 2).
Рис. 2. Пальпация по Леопольду–Левицкому. Третий и четвертый прием.
6.1.3. Перкуссия. Симптом флюктуации (положителен, отрицателен).
6.1.4. Аускультация. Сердечные тоны плода (ясные, приглушенные, глухие), ритм (правильный, аритмия). Точка наиболее отчетливого выслушивания сердцебиения (справа, слева, ниже или выше пупка). Частота сердечных сокращений плода (ЧССП), уд в мин.
6.1.5. Измерения:
6.1.5.1. Живота:
1) Высота стояния дна матки, измеряется по средней линии от верхнего края лона до дна матки;
2) Окружность живота, измеряется на уровне пупка;
3) Расстояние от лона до пупка и от пупка до мечевидного отростка.
6.1.5.2. Таза:
Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей равно 25–27 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей равно 27–29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей равно 29–31 см.
Conjugata externa равна 19-21 см.
Прямой размер выхода таза равен 9 см.
Поперечный размер выхода таза равен 10 см.
Наружные косые размеры таза:
1) Расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны.
2) Расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей.
3) Расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей.
Вертикальный и горизонтальный размеры ромба Михаэлиса:
Индекс Соловьева в см.
Угол наклонения таза, °.
Предполагаемый вес плода в г.
6.1.6. Подсчет сроков беременности и родов по всем имеющимся данным (по дате последней менструации, по дате вероятного зачатия, по дате взятия на учет в женской консультации, по дате первого шевеления плода, по результатам проведенного УЗС). Запись результатов подсчета по следующей схеме:
Исходные данные Срок беременности предполагаемая дата родов
1. По менструации (10.10.1999 г.) – 39 недель 17.07.2000 г.
2. По I явке (19.12.1999 – 9 нед) – 38 недель 24.07.2000 г.