СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. Жалобы при поступлении.




СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Фамилия (по деонтологическим соображениям сокращенно, напр., Н-ов; К-ев; П-ко), имя, отчество больного

Возраст

Профессия (место работы, инвалидность)

Дата поступления в клинику

Дата курации

Жалобы при поступлении.

Давать описательно, указывая конкретные жалобы, предъявляемые пациентом, или, при отсутствии жалоб, указать причины и обстоятельства, послужившие, по мнению пациента, основанием для его госпитализации.

Жалобы на момент курации. Если больной не предъявляет жалоб, это нужно написать.

В психиатрии, в отличие от других медицинских дисциплин, часто трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях, наркоманиях и алкоголизме, олигофрениях и других заболеваниях (особенно в случаях их раннего начала) жизнь и болезнь переплетаются и сведения о них становятся единым целым.

Поэтому целесообразно объединить «Анамнез жизни» и «Анамнез заболевания» в единый анамнез, обозначив его как «Анамнестические сведения, полученные со слов больного». Его основой должны явиться события жизни больного с момента рождения, на которые в хронологической последовательности накладываются выявляемые психопатологические проявления.

Основная задача «анамнеза» – отразить изменения психического состояния больного на протяжении жизни.

Целесообразно (но не строго обязательно) отразить следующие моменты:

Отягощенность психическими заболеваниями по линии родителей и боковым линиям. Если знает диагноз, указать какие заболевания имели место, или просто указать кто из родственников лечился у психиатров, характер имевшихся расстройств, инвалидность, случаи суицидов.

Где и когда родился, каким по счету ребенком, возраст и здоровье родителей на момент родов. Характер родителей, отношения их между собой и к детям.

Течение беременности у матери, роды (в срок, недоношенность, патология и т.д.). Если сведениями не располагает, отметить это.

Раннее развитие – начал ходить, говорить, приобретал навыки своевременно по возрасту, с отставанием, опережением. Каким был по характеру – спокойным, капризным, пассивным, робким, драчливым, патологически привязанным к матери и т.д. Где и кем воспитывался, посещал ли дошкольные учреждения, как адаптировался, были ли какие-либо нарушения (заикание, тики, энурез). Общение со сверстниками – играл с ними или сторонился, предпочитая одиночество, какие любил игры.

С какого возраста начал учиться в школе (какой – общеобразовательной, специальной, вспомогательной), как успевал, как давалась учеба, какие предметы предпочитал. Взаимоотношения со сверстниками и учителями. Изменялся ли по характеру (в каком возрасте и в связи с какими обстоятельствами), был общительным, лидером или одиноким, робким, пассивным и т.п. Месячные (начало и возможные нарушения). Сколько классов окончил и как.

Дальнейшая карьера (учеба, работа), если были частые смены мест учебы и работы, то чем были вызваны. Настоящее место работы, удовлетворен или нет, какие планы имеет.

Семейный анамнез – если отражает изменения психического состояния: женат(замужем), если браки повторные, то с чем это было связано, настоящее семейное положение, имеет ли детей, их здоровье, взаимоотношения с ними.

Материальное положение и жилищные условия.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, осложнения, тяжелые или хронические соматические заболевания, травмы, в том числе с потерей сознания, последствия их. Операции. Профессиональные вредности.

Курение, злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами.

В каждом конкретном случае могут быть особенности в изложении истории заболевания. Сведения, полученные от больного, следует излагать в хронологическом порядке, идя от прошлого больного к его настоящему состоянию. При этом следует больше внимания уделять именно описанию психических нарушений и поведения больного, а не просто перечислять количество госпитализаций в психиатрические больницы. Необходимо отмечать динамику расстройств, их усложнение и видоизменение, одновременно оценивая влияние на различные стороны жизни больного (распад семьи, потеря работы, получение группы инвалидности и др.). Постепенно анамнез должен приближаться к настоящему состоянию, сливаясь с ним. Более подробно описываются расстройства, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выясняют возможность существования в прошлом как расстройств более тяжелого регистра, так и более легкого.

В анамнезе необходимо отметить преморбидные личностные особенности и те характерологические изменения, которые произошли за время болезни.

Указывая на перенесенные соматические заболевания и другие экзогенные вредности (в том числе алкоголизм и др.) и психогении, необходимо отметить влияние, которое они оказали на психическое состояние больного.

Необходимо отразить в анамнезе используемые для лечения больного методы и лекарственные препараты, указав на их эффективность, имевшиеся побочные действия, непереносимость и т.д.

Объективные сведения о больном. В обязательном порядке излагаются врачами при написании клинической истории болезни. Сведения собираются со слов близких больного, хорошо знающих его. У студентов, при написании учебной истории болезни, далеко не всегда есть возможность встретиться с близкими больного. В таких случаях этот раздел просто опускают.

Соматический статус.

Пишется кратко! Нужно отразить общее состояние больного, рост, питание.

Неврологический статус.

Также пишется кратко. Указываются выявленные знаки очагового поражения ЦНС, периферических нервов. Отмечается симметричность иннервации, равномерность рефлексов, вестибулярные нарушения, координаторные пробы, вегетативные расстройства.

Психический статус.

Необходимо использовать описательный метод! Нельзя использовать (лишь в крайних случаях) психиатрическую терминологию, которая квалифицирует имеющиеся расстройства в соответствии с пониманием их врачом. Описательный метод делает историю болезни более объективным документом.

Желательно использовать более простые выражения, избегая метафор, образных сравнений. Можно употреблять используемые больным слова и выражения, точно характеризующие его состояние, беря их в кавычки. Но злоупотреблять этим также не следует.

Для написания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Соблюдается лишь общая последовательность в изложении клинических проявлений.

Следует начинать описание с расстройств, которые являются ведущими и определяют внешний облик и поведение больного. Это желательно отметить прежде всего. В дальнейшем описании психического состояния можно использовать несколько подходов. Один заключается в изложении расстройств в той последовательности, в какой о них говорят больные. Другой предусматривает изложение психопатологических симптомов по группам. Можно описывать больного, начиная с наиболее ярких, выраженных проявлений, можно в той последовательности, в которой Вы оценивали больного – как выглядит, как пришел на беседу, насколько охотно отвечает на вопросы.

Целесообразно описать следующие положения:

Доступен контакту или нет, охотно идет на беседу, после длительных уговоров, категорически отказывается и т.д. Продуктивность контакта, адекватность поведения больного ситуации. На основании каких признаков дана оценка сознания, степень ориентировки в окружающем. Четкость, правильность или отклонения и нарушения восприятия. Характер нарушений, каким образом они выявляются: о них сообщил сам больной, можно предполагать по его высказываниям и поведению (описать конкретно). Если нарушений в этой сфере не выявляется, то следует отметить, что выявить расстройств не удается и своим поведением больной их не обнаруживает, но не указывать категорически на отсутствие нарушений восприятия! Четко ли улавливает вопросы, отвечает по существу, затрудняется ответить, уходит от ответа, соскальзывает, теряет нить беседы и т.д. Мышление: ход мыслей, содержание мыслей, способность к принятию решений. Если удается выявить патологические идеи (навязчивые, сверхценные, бредовые) необходимо описать их содержание, как об этом сообщает больной, его отношение к своим идеям и высказываниям, способность к коррекции, дальнейшие планы по их реализации. Фон настроения в течение беседы, смена настроения и чем она вызвана, адекватность аффективных реакций по силе и характеру. Предъявляет ли сам больной жалобы на нарушения памяти, подтверждается ли это наблюдением в процессе беседы. Характер и глубина имеющихся нарушений памяти (правильно датирует события своей жизни, даты исторических событий, способность к запоминанию и воспроизведению отдельных слов). Характер имеющихся нарушений интеллекта (связаны с нарушением памяти, невозможностью сосредоточения, ослаблением понимания). При достаточно выраженных нарушениях в интеллектуальной сфере необходимо использовать методики проверки предпосылок интеллекта (толкование пословиц и поговорок, задачи на классификацию, устный счет и др.). Критичность больного к имеющимся у него нарушениям, способность к коррекции. Движения: замедленные, резкие, порывистые, импульсивные и т.д. Адекватность мимики и пантомимики (живая, подвижная, выразительная, бедная, парамимичность, гримасничанье и др.). Отношение больного к своей болезни, настоящемусостоянию, проводимомулечению. Планы на будущее.

Статус не должен представлять собой перечисление сведений, отрицающих нарушения каких-либо психических функций! Однако, если отсутствие какого-либо симптома имеет важное значение для дифференциального диагноза или прогноза в данном клиническом случае, это должно быть отражено (например, суицидальные мысли при наличии депрессии, бред, галлюцинации и др.)

Диагноз и его обоснование.

Необходимо указать сведения, на основании которых поставлен диагноз. При этом проводится анализ полученных анамнестических сведений, настоящего состояния, дается квалификация основных симптомов и синдромов в динамике заболевания. Учитываются результаты параклинических, психологического методов исследования.

Дифференциальный диагноз.

Указать основные заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику психических расстройств, выявленных у курируемого больного. При этом делается акцент на основных симптомах и синдромах в их динамическом аспекте, что позволяет судить о характере расстройств и их нозологической принадлежности.

Лечение.

Изложить основные подходы к лечению, методы и группы лекарственных средств, применяемых в терапии данного вида расстройств.

Прогноз.

Для жизни и трудоспособности.

Литература, использованная при написании истории болезни.

 

 

Основная задача «анамнеза» – отразить изменения психического состояния больного на протяжении жизни.

Целесообразно (но не строго обязательно) отразить следующие моменты:

· Отягощенность психическими заболеваниями по линии родителей и боковым линиям. Если знает диагноз, указать какие заболевания имели место, или просто указать кто из родственников лечился у психиатров, характер имевшихся расстройств, инвалидность, случаи суицидов.

· Где и когда родился, каким по счету ребенком, возраст и здоровье родителей на момент родов. Характер родителей, отношения их между собой и к детям.

Течение беременности у матери, роды (в срок, недоношенность, патология и т.д.). Если сведениями не располагает, отметить это.

· Раннее развитие – начал ходить, говорить, приобретал навыки своевременно по возрасту, с отставанием, опережением. Каким был по характеру – спокойным, капризным, пассивным, робким, драчливым, патологически привязанным к матери и т.д. Где и кем воспитывался, посещал ли дошкольные учреждения, как адаптировался, были ли какие-либо нарушения (заикание, тики, энурез). Общение со сверстниками – играл с ними или сторонился, предпочитая одиночество, какие любил игры.

· С какого возраста начал учиться в школе (какой – общеобразовательной, специальной, вспомогательной), как успевал, как давалась учеба, какие предметы предпочитал. Взаимоотношения со сверстниками и учителями. Изменялся ли по характеру (в каком возрасте и в связи с какими обстоятельствами), был общительным, лидером или одиноким, робким, пассивным и т.п. Месячные (начало и возможные нарушения). Сколько классов окончил и как.

· Дальнейшая карьера (учеба, работа), если были частые смены мест учебы и работы, то чем были вызваны. Настоящее место работы, удовлетворен или нет, какие планы имеет.

· Семейный анамнез – если отражает изменения психического состояния: женат(замужем), если браки повторные, то с чем это было связано, настоящее семейное положение, имеет ли детей, их здоровье, взаимоотношения с ними.

· Материальное положение и жилищные условия.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, осложнения, тяжелые или хронические соматические заболевания, травмы, в том числе с потерей сознания, последствия их. Операции. Профессиональные вредности.

· Курение, злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами.

В каждом конкретном случае могут быть особенности в изложении истории заболевания. Сведения, полученные от больного, следует излагать в хронологическом порядке, идя от прошлого больного к его настоящему состоянию. При этом следует больше внимания уделять именно описанию психических нарушений и поведения больного, а не просто перечислять количество госпитализаций в психиатрические больницы. Необходимо отмечать динамику расстройств, их усложнение и видоизменение, одновременно оценивая влияние на различные стороны жизни больного (распад семьи, потеря работы, получение группы инвалидности и др.). Постепенно анамнез должен приближаться к настоящему состоянию, сливаясь с ним. Более подробно описываются расстройства, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выясняют возможность существования в прошлом как расстройств более тяжелого регистра, так и более легкого.

В анамнезе необходимо отметить преморбидные личностные особенности и те характерологические изменения, которые произошли за время болезни.

Указывая на перенесенные соматические заболевания и другие экзогенные вредности (в том числе алкоголизм и др.) и психогении, необходимо отметить влияние, которое они оказали на психическое состояние больного.

Необходимо отразить в анамнезе используемые для лечения больного методы и лекарственные препараты, указав на их эффективность, имевшиеся побочные действия, непереносимость и т.д.

 

 

Психическое состояние

Необходимо использовать описательный метод! Нельзя использовать (лишь в крайних случаях) психиатрическую терминологию, которая квалифицирует имеющиеся расстройства в соответствии с пониманием их врачом. Описательный метод делает историю болезни более объективным документом.

Желательно использовать более простые выражения, избегая метафор, образных сравнений. Можно употреблять используемые больным слова и выражения, точно характеризующие его состояние, беря их в кавычки. Но злоупотреблять этим также не следует.

Для написания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Соблюдается лишь общая последовательность в изложении клинических проявлений.

Следует начинать описание с расстройств, которые являются ведущими и определяют внешний облик и поведение больного. Это желательно отметить прежде всего. В дальнейшем описании психического состояния можно использовать несколько подходов. Один заключается в изложении расстройств в той последовательности, в какой о них говорят больные. Другой предусматривает изложение психопатологических симптомов по группам. Можно описывать больного, начиная с наиболее ярких, выраженных проявлений, можно в той последовательности, в которой Вы оценивали больного – как выглядит, как пришел на беседу, насколько охотно отвечает на вопросы.

Целесообразно описать следующие положения:

Доступен контакту или нет, охотно идет на беседу, после длительных уговоров, категорически отказывается и т.д. Продуктивность контакта, адекватность поведения больного ситуации. На основании каких признаков дана оценка сознания, степень ориентировки в окружающем. Четкость, правильность или отклонения и нарушения восприятия. Характер нарушений, каким образом они выявляются: о них сообщил сам больной, можно предполагать по его высказываниям и поведению (описать конкретно). Если нарушений в этой сфере не выявляется, то следует отметить, что выявить расстройств не удается и своим поведением больной их не обнаруживает, но не указывать категорически на отсутствие нарушений восприятия! Четко ли улавливает вопросы, отвечает по существу, затрудняется ответить, уходит от ответа, соскальзывает, теряет нить беседы и т.д. Мышление: ход мыслей, содержание мыслей, способность к принятию решений. Если удается выявить патологические идеи (навязчивые, сверхценные, бредовые) необходимо описать их содержание, как об этом сообщает больной, его отношение к своим идеям и высказываниям, способность к коррекции, дальнейшие планы по их реализации. Фон настроения в течение беседы, смена настроения и чем она вызвана, адекватность аффективных реакций по силе и характеру. Предъявляет ли сам больной жалобы на нарушения памяти, подтверждается ли это наблюдением в процессе беседы. Характер и глубина имеющихся нарушений памяти (правильно датирует события своей жизни, даты исторических событий, способность к запоминанию и воспроизведению отдельных слов). Характер имеющихся нарушений интеллекта (связаны с нарушением памяти, невозможностью сосредоточения, ослаблением понимания). При достаточно выраженных нарушениях в интеллектуальной сфере необходимо использовать методики проверки предпосылок интеллекта (толкование пословиц и поговорок, задачи на классификацию, устный счет и др.). Критичность больного к имеющимся у него нарушениям, способность к коррекции. Движения: замедленные, резкие, порывистые, импульсивные и т.д. Адекватность мимики и пантомимики (живая, подвижная, выразительная, бедная, парамимичность, гримасничанье и др.). Отношение больного к своей болезни, настоящемусостоянию, проводимомулечению. Планы на будущее.

Статус не должен представлять собой перечисление сведений, отрицающих нарушения каких-либо психических функций! Однако, если отсутствие какого-либо симптома имеет важное значение для дифференциального диагноза или прогноза в данном клиническом случае, это должно быть отражено (например, суицидальные мысли при наличии депрессии, бред, галлюцинации и др.)

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: