Поля, отмеченные звездочкой* обязательны для заполнения!!! Просьба вписывать данные при заполнении на сером фоне.
| 1. | Фамилия Имя Отчество* | ||||||||||||||
| 2. | Дата рождения* | Полных лет* | |||||||||||||
| 3. | Пол | Рост | Вес | Размер одежды | Размер обуви | ||||||||||
| 4. | Адрес* | ||||||||||||||
| Город (населенный пункт), для москвичей округ | Область/край/республика | ||||||||||||||
| улица, дом, корпус/строение, квартира | |||||||||||||||
| 5. | Медицинский диагноз*, описание заболевания: |
| Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема): |
| Перенесенные операции, даты: |
| Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть) | прекрасное | хорошее | так себе |
| Случаются ли у вас приступы (нужное подчеркнуть) | да | нет | |
| Дата последнего приступа/припадка, его тип: | |||
| Есть ли у вас «шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть) | да | нет |
| Есть ли у вас аллергия (нужное подчеркнуть) | да | нет | ||
| Если есть на что | ||||
| Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть) | ходячий | костыли | брейсы | кресло | ||
| другое | ||||||
| Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела: |
| Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания): | ||
| Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания | ||
| плохое кровообращение в конечностях | ||
| диабет | ||
| сердечно-сосудистые заболевания | ||
| потеря сознания | ||
| потеря зрения | ||
| потеря слуха | ||
| потеря чувствительности | ||
| сложности с дыханием | ||
| быстрая утомляемость | ||
| сложности с общением, коммуникацией | ||
| Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом): | |
| Поставьте любой символ в клетке напротив | |
| враждебность | |
| смущение | |
| беспокойство, тревога | |
| рассеянность | |
| импульсивность | |
| сложности с решением проблем | |
| замедленность речи | |
| неспособность следовать инструкциям | |
| пространственная дезориентация | |
| темпераментность | |
| перепады настроения | |
| снижение кратковременной памяти | |
| снижение долговременной памяти | |
| другое: | |
| 6. | Навыки: |
| 7. | Наличие в семье автомобиля (нужное подчеркнуть) | есть | нет |
| 8. | Наличие горнолыжной экипировки (нужное подчеркнуть) | есть | нет | ||
| Указать, что имеется в наличии | |||||
| 9. | Укажите примерный совокупный доход на одного члена семьи (в месяц) |
| 10. | Интересы и увлечения: |
| 11. | Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить: |
| 12. | На каком склоне Вам будет удобно заниматься? * | |
| ГК «Кант» (г.Москва, ст.м. Нагорная, Электролитный проезд, д.7, к.2) | ||
| СЭК«Лата Трек»(г.Москва, ст.м. Молодежная или Крылатское, ул. Крылатская, д. 1) | ||
| ВГК«Снеж.Ком»(МО, г. Красногорск, Красногорский б-р, д. 4) | ||
| СГК«Лисья гора»(МО, г. Балашиха, Леоновское шоссе) | ||
| ГК«Гая Северина»(МО, Раменский район, п. Тельмана (Чулково), ул. Курганная д.1) | ||
| СДЮСШОР «Южно-Сахалинск»(г. Южно-Сахалинск, ул. Детская, д.4) | ||
| ГК«Солнечная долина»(Челябинская обл., г.Миасс, ул. Романенко, 50а) | ||
| Полный перечень горнолыжных курортов, на которых проходят занятия по Программе «Лыжи мечты», смотрите на нашем сайте WWW.DREAMSKI.RU в разделе «Где мы работаем» | ||
| другое: | ||
| 13. | Откуда вы узнали о Программе? |
| 14. | Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего): | ||||||||
| Фамилия Имя Отчество* | |||||||||
| Степень родства с участником программы | Возраст | ||||||||
| Мобильный телефон* | Домашний телефон | ||||||||
| E-mail* | |||||||||
| Я, | данным документом даю свое | ||||
| ФИО законного представителя или самого участника программы | |||||
| согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка, | |||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||
| а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка, | . | ||||
| (нужное подчеркнуть) (ФИО, год рождения ребенка) | |||||
| Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы | |||||
| организаторами Программы «Лыжи мечты» и Горнолыжным центром для продвижения Программы. | |||||
| Я, | данным документом даю свое | |
| согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Лыжи мечты», для учета лиц принявших участие в проекте и заполненную в Горнолыжном комплексе. |
| Я, | данным документом даю свое | ||||||||
| согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий на горных лыжах. Я предупреждена о том, что горнолыжный спорт относится к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру) претензий не имею. | |||||||||
| Дата* | Подпись | / / | |||||||
| (расшифровка подписи) | |||||||||
| К анкете прикладывается 2 фотографии: 1 портрет участника программы и 1 фотография в полный рост | |||||||||