Введение
Довольно часто источником патогенного психического воздействия на психосоматическое состояние больного оказывается врач, а порой - медицина вообще. Эти заболевания известны под именем иатрогенных (iatros - врач), т.е. таких, где врач является причиной болезни. Р. А. Лурия подробно изучил и описал механизмы возникновения иатрогений в своей книге «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания». Речь идет о случаях, когда врач, не желая и не сознавая этого, позволяет себе неосторожное обращение с психикой больного посредством необдуманного слова или действия, оценки состояния пациента, прогноза заболевания. Опыт показывает, что число таких иатрогенных заболеваний велико, они ведут к понижению и даже к потере трудоспособности, легко распознаются, но требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом.
Р. А. Лурия, считая неверным говорить отдельно о субъективной и об объективной составляющих болезни, предлагает рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни. Под внешней картиной он подразумевает все то, «что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа,...все то, что можно описать и...зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.»
Общее понятие «внутренней картины болезни и здоровья»
При всем многообразии терминов и понятий при рассмотрении проблемы субъективного отражения заболевания целесообразно выделить наиболее общее и полное понятие, что и было сделано В. В. Николаевой. Понятие «внутренняя, или аутопластическая, картина болезни» (ВКБ) - это сложное структурированное образование, которое охватывает разнообразные стороны субъективного отражения заболевания и включает четыре уровня этого отражения:
Чувственный - уровень ощущений.
Эмоциональный уровень связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.
Интеллектуальный уровень связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях.
Мотивационный уровень связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
Внутренняя картина болезни (ВКЗ) – это особое отношение личности к своему здоровью, которое выражается в осознании его ценности и активно-позитивном стремлении к его совершенству.
Здоровье - это состояние полного эмоционального, физического и социального благополучия.
ВКЗ включат 3 уровня отражения здоровья:
1. Интеллектуальный компонент – предполагает представление о состоянии здоровья.
Зависит от возраста и интеллекта.
2. Эмоциональный компонент – связан с различными видами эмоционального реагирования на здоровье.
Определяется индивидуально-психологическими характеристиками, особенностями эмоционального реагирования на различные жизненные ситуации.
3. Поведенческий уровень – связан с актуализацией деятельности по сохранению здоровья.
Это более высокий уровень отношения к здоровью.
На формирование ВКЗ влияют:
1. Индивидуальные психические особенности личности (характер, темперамент);
2. Возраст;
3. Особенности эмоционально-волевой деятельности;
4. Отношение к себе;
5. Взаимоотношение с другими людьми;
6. Отношение к деятельности;
7. Социально-исторические, экономические и бытовые условия;
Соотношение субъективной (внутренней) и объективной (внешней) картины болезни.
Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания, той стороны, которая принадлежит больному и обычно скрыта от медицинских профессионалов.
В противоположность этому, объективной картиной считается та, что видится медиком, улавливается и распознается им в виде симптомов и признаков, формулируется как диагноз. В объективной картине болезни больной предстает как объект воздействия врача, его самосознание становится предметом направленного лечебного воздействия, и позиция больного пассивна, лишена ответственности за последствия лечения. Это ограничивает методы воздействия на ВКБ лишь суггстией – внушением. Однако на современном этапе все больше внимания начинает придаваться целенаправленной активности самого больного, его субъективному участию в процессе собственного излечения. В отношении субъективной картины заболевания современные методы медицинской педагогики требуют от врача более активного вовлечения пациента в терапию, делегирование ему большей ответственности за результаты лечения.
И субъективная, и объективная картина болезни опираются на ощущения и интерпретации. Больной – преимущественно на то, что он ощущает, а врач – на то, что наблюдает при осмотре и исследовании. И тот, и другой выстраивают концепцию болезни – больной, опираясь на свой и чужой опыт и немедицинские знания, а врач – опираясь на клинические знания и клинический опыт. Часто субъективная и объективная картина болезни вступают в конфликт, обычно – при психических заболеваниях, особенно при наркологической патологии.
Однако, нередко и больные с соматической патологией имеют крайне странные концепции своих болезней, но предпочитают не посвящать в них врачей. Как правило это т.н. «сглаз», проклятие» и т.п.
Содержание уровней ВКБ
Аутопластическая картина болезни по Гольдшейдеру состоит из сензитивной и интеллектуальной частей. Сензитивной части соответствуют чувственный и эмоциональный уровни ВКБ (субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного). Интеллектуальная часть является надстройкой над субъективными ощущениями и создается самим больным, его размышлением о своей болезни, самочувствии и состоянии. Она соответствует интеллектуальному и мотивационному уровням ВКБ.
Исследование сензитивной части внутренней картины болезни, а именно - уровня ощущений больного является необходимым для распознавания ранних форм болезни. Это сложный «комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболевания внутренних органов,...находящих всегда отражение в центральной нервной системе больного». Мэкензи указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать болезни на этой стадии. Поэтому возрастает значение анализа жалоб больного - того, что составляет сензитивную часть ВКБ. «Первые симптомы болезни - чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования»,- говорил Мэкензи. К подобному выводу пришел и Бергман, оценивая важность психофизического обследования пациентов в клинике внутренних болезней: «...хотя то, что мы получаем в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, однако нередко этот материал превосходит последние тонкостью симптома». Состояние, которое находится на границе между здоровьем и болезнью, обозначается как преморбидное и требует активного вмешательства врача. Врач имеет шанс предупредить развитие необратимого органического заболевания у своего больного, если внимательно отнесется к «новым ненормальным ощущениям» пациента, заставляющих его искать врачебной помощи. Субъективные жалобы больного являются единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Говоря об эмоциональном уровне ВКБ, следует отметить сожаление и некоторое чувство вины, связанное с заболеванием и неспособностью работать, как прежде, страх перед установлением окончательного диагноза и напряженное ожидание лечения. По удачному выражению Кричтон-Мюллера, «каждый больной... страдает своей болезнью плюс страх».
Исходя из учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности очевидно, что психические процессы не являются иррациональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека. Установлено, что органом, осуществляющим первичную связь между психическим и соматическим, являются ганглии промежуточного мозга - зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной нервной системой. Механизмы работы сложной сети рецепторов внутренних органов экспериментально обоснованы исследованиями К. М. Быкова. От внутренних органов в кору головного мозга движутся по афферентным системам центростремительные импульсы. Это и составляет конкретный субстрат для суммы ощущений человека, создающих сензитивную часть его внутренней картины болезни.
Интеллектуальная часть внутренней (аутопластической) картины болезни не имеет реального конкретного субстрата в соматических процессах, так как больной сам надстраивает ее над своими ощущениями, над отражением соматического процесса в психике. Интеллектуальная часть ВКБ имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Это влияние обусловлено мощным центробежным воздействием психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний. Симптомы психогенного происхождения имеют причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, нередко изменяя всю картину органического заболевания. Интеллектуальная часть ВКБ наполняется информацией, знаниями больного о своем заболевании, его размышлениями о своей жизни в условиях болезни. Очень большое значение имеет качество и количество этой информации, ее достоверность и оптимистичность. Интеллектуальная часть ВКБ может совпадать с результатами объективного обследования больного или в корне расходиться с ним.
Р. А. Лурия называет иатрогенные заболевания «лучшим» примером ВКБ. Важно рассматривать 4 момента в деятельности врача, ведущие к иатрогенным заболеваниям:
- собирание анамнеза больного,
- изучение ВКБ,
- оценка результатов лабораторного исследования больного,
- постановка диагноза и прогноза заболевания.
Даже вполне здоровый человек может быть очень чувствителен к неосторожному слову или поведению врача, в результате чего прививается идея болезни, а если налицо имеется органическое заболевание, создается неблагоприятная для течения болезни психическая ситуация, в результате которой течение и исход болезни ухудшается. Такая негативная психотерапия может травмировать больного в различные моменты деятельности врача и его помощников, вызывая при этом новое содержание интеллектуальной части ВКБ.
Совершенно очевидно, что безграничным доверием к врачу, авторитетом врача больной подготовлен к внушению, к психотерапии, сопровождающей медикаментозное лечение. Важно, чтобы эта психотерапия была позитивной, чтобы интеллектуальная часть ВКБ пополнялась оптимистическими надеждами на выздоровление.
Мотивационный уровень внутренней картины болезни является наиболее лабильным, подвижным образованием. Эта составляющая ВКБ более остальных зависит от субъективных факторов и может изменяться с большой амплитудой. Важное значение имеет комплекс преморбидных особенностей личности в контексте деятельности больного (социальная направленность, уровень общей активности, особенности самооценки), а также совокупность ситуационных особенностей жизни больного.