| А | |
| ФИО | |
| Адрес регистрации: Адрес проживания: | |
| Телефон: | |
| Паспортные данные: | |
| ИНН | |
| СНИЛС | |
| Реквизиты расчетного счета: р/с № ИНН банка БИК банка | |
| Обязательно для заполнения! (Все уведомления связанные с конкурсом будут направляться на указанный адрес электронной почты) Адрес электронной почты: |
| Б | |
| Запрашиваемая сумма, в т.ч. расходы, связанные с реализацией проекта, и налог на доходы физических лиц: | |
| Общий бюджет проекта, в т.ч. расходы, связанные с реализацией проекта, и налог на доходы физических лиц: | |
| Срок реализации проекта: (с 1 мая 2021 года по 31 августа 2021) | |
| Дата начала реализации: | |
| Дата окончания реализации: |
| В | ПРОЕКТ |
| Наименование проекта | |
| Направление проекта | |
| Описание проблемы, на решение которой направлен проект | |
| Цель и задачи проекта | |
| Территория реализации инициативы | |
| Ключевые мероприятия (описание запланированных мероприятий для реализации инициативы в границах города Кирово-Чепецка, участники, необходимые материалы и ресурсы) | |
| Ожидаемые результаты | |
| Дальнейшее развитие проекта | |
| Комментарий к бюджету проекта (обоснование расходов) | |
| Опишите количество и вклад партнеров проекта включает в себя работу участников проекта, волонтеров, оказание услуг, предоставление материалов и т.п..; возможно приложение гарантийных писем и писем поддержки) | |
| Опишите привлечение дополнительных источников финансирования (указываются средства за исключением грантовых средств) | |
Подписывая настоящую заявку, подтверждаю отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед муниципальным образованием «Город Кирово-Чепецк» Кировской области (арендным платежам, плате за найм муниципального имущества), а также отсутствие ареста на расчетном счете.
| Даю свое согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации о себе (участнике грантового конкурса), о подаваемой мной заявке и иной информации связанной с грантовым конкурсом. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. |
| Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме Обязуюсь, в случае получения гранта, вести информационное освещение о ходе реализации проекта в социальных сетях и/или в средствах массовой информации Заявка составлена на _____ л. К заявке прилагаются: 1. Копия паспорта - на __ л. 2. Копия ИНН - на __ л. 3. Копия СНИЛС - на __ л. 4. Справка (форма по КНД 1160081) - на __ л. 5. Реквизиты расчетного счета - на __л.; 6. Смета расходов для реализации проекта - на __л. 7. Эскиз предлагаемого объекта (в случае представления заявки по АРТ-техническая инициатива или Творческо-техническая инициатива) на __л. 8. Иные документы – на ___л. __________________ ______________ ____________ 1. (Ф.И.О.) (подпись) (дата) __________________ ______________ ____________ (Ф.И.О.) (подпись) (дата) |
Приложение № 1
К заявке на участие в грантовом
Конкурсе
СМЕТА РАСХОДОВ
НА РЕАЛИЗАЦИЮ ПРОЕКТА
___________________________________________
(наименование проекта)
| № п/п | Наименование расходов | Расчет (обоснование) | Сумма (в рублях) |
| 1. | Всего расходов, в том числе: | ||
| 1.1. | |||
| 1.2. | |||
| 1.3. | |||
| 1.4. | |||
| 1.5. | |||
| 1.6. | |||
| 1.7. | |||
| 1.8. | |||
| … | |||
| 2. | Сумма налога на доходы физических лиц от общей суммы расходов, связанных с реализацией проекта (13 % от суммы, указанной в строке 1) <1> | ||
| 3. | Итого размер гранта в форме субсидии (общая сумма расходов, связанных с реализацией проекта, с учетом налога на доходы физических лиц) <2> |
<1> Рассчитывается как сумма затрат по строке 1, деленная на 87 и умноженная на 13, с округлением до целых рублей.
<2> Размер гранта в форме субсидии (общая сумма расходов, связанных с реализацией проекта, с учетом налога на доходы физических лиц) не должна превышать 56 500 рублей.
_________________ _______________ _____________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия)
Приложение № 2
| к Порядку предоставления грантов в форме субсидий физическим лицам - победителям грантового конкурса общественно значимых проектов «Кирово-Чепецк - активный город» |
Критерии оценки проекта
| N п/п | Наименование критерия | Баллы |
| 1. | Актуальность и социальная значимость проекта (инициативы) | |
| Проект неактуален, предлагаемая к решению проблемная ситуация не требует изменений | ||
| Проект актуален и социально значим, предлагаемая к решению проблема требует решений, но необходимость не подтверждена | 1-5 | |
| Проект актуален и социально значим, предлагаемая к решению проблема требует решений, что подтверждается статистическими и/или аналитическими данными | 6-10 | |
| 2. | Соответствие целей и задач проекта выбранному направлению проекта, их направленность на решение обозначенной проблемной ситуации | |
| Не соответствуют | ||
| Частично соответствуют | 1-5 | |
| Соответствуют | 6-10 | |
| 3. | Реалистичность бюджета проекта и обоснованность планируемых расходов в соответствии с его целями и задачами | |
| Запланированные на реализацию проекта расходы не обоснованы | ||
| Запланированные на реализацию проекта расходы обоснованы не полностью | 1-5 | |
| Запланированные на реализацию проекта расходы обоснованы в полной мере | 6-10 | |
| 4. | Перспективы дальнейшего развития проекта | |
| Перспектив дальнейшего развития проекта не определены | ||
| Перспективы дальнейшего развития проекта определены | 1-5 | |
| Перспективы дальнейшего развития проекта определены с источниками финансирования | 6-10 | |
| 5. | Привлечение партнеров проекта (натуральный вклад – работа участников проекта, волонтеров, оказание услуг, предоставление материалов и т.п..; возможно приложение гарантийных писем и писем поддержки) | |
| Привлечение партнеров не планируется | ||
| Планируется привлечение от одного до трех партнеров | 1-5 | |
| Планируется привлечение более трех партнеров | 6-10 | |
| 6. | Привлечение для реализации проекта собственных или иных средств, помимо полученных по конкурсу денежных средств | |
| Привлечение для реализации проекта собственных или иных средств, помимо полученных по конкурсу денежных средств не планируется | ||
| Привлечение для реализации проекта только собственных средств | 1-5 | |
| Привлечение для реализации проекта собственных и иных средств, помимо полученных по конкурсу денежных средств планируется | 6-10 | |
| ИТОГ: |
Приложение № 3
| к Порядку предоставления грантов в форме субсидий физическим лицам - победителям грантового конкурса общественно значимых проектов «Кирово-Чепецк - активный город» |
СОГЛАШЕНИЕ