История болезни
Беленькая Анастасия Сергеевна, 29 лет.
Основной диагноз: Замершая беременность на сроке 4-5 недель. Прерывание беременности: медикаментозный аборт. Неполный аборт. Выскабливание полости матки.
Осложнения: Маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор: студентка 501 группы
Лечебного факультета
Милейко Е.С.
Владивосток 2016
Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество: Беленькая Анастасия Сергеевна
Возраст: 29 лет
Национальность: русская.
Семейное положение: замужем
Место работы, профессия: неволог
Место жительства: г. Владивосток
Дата поступления в стационар: 08.05. 2015 г.
Дата курации: 11.05.15
Жалобы при поступлении и на момент курации:
При поступлении. Общие- слабость, недомогание.
Гинекологические- тянущие боли внизу живота, кровотечение из половых путей.
На момент курации. Предъявляет жалобы на слабость.
История жизни (anamnesis vitae)
Пациентка Беленькая А.С. родилась в г. Владивостоке. роды были своевременными и проходили без осложнений. Родилась в полной семье. Возраст матери и отца на момент её рождения 18 и 23 года соответственно. Ребёнок вскармливался материнским молоком. Со слов пациентки: мать и отец здоровы. В школу пошла с 7 лет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно 3 раза в день горячей пищей с преобладанием углеводов. Пребывание на воздухе около 1ч. в сутки. Условия труда удовлетворительные.
Перенесенные заболевания, травмы и операции:
В 2005 году операция по поводу фиброаденомы молочной железы справа. В 2014 году обнаружили эрозию шейки матки, ввиду чего была произведена диатермокоагуляция. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Гипертоническую болезнь, сахарный диабет, анемию, психические заболевания, миопию не имеет.
Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными не контактировала, укусам насекомых, грызунов не подвергалась, в последние 2 месяца в отъезде не была.
Привычные интоксикации: отрицает
Аллергологический анамнез: отрицает.
Т рансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Наследственный анамнез: Наследственные заболевания и заболевания обмена веществ в семье отсутствуют.
Акушерско-гинекологический анамнез
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Первая менструация – в 15 лет, цикл установился сразу, менструация протекает 4-5 дней, болезненные в первый день (принимает обезболивающие средства-спазмалгон), количество теряемой крови – обильное, цикл длится 28 дней. Первый день последней менструации – 16.02.2016.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ
Бели скудные, полупрозрачные, возникающие в середине цикла, без запаха и раздражения окружающих тканей. По консистенции-жидкие.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ
Начало половой жизни – в 18 лет, половая жизнь протекает безболезненно. Первый брак по счету, зарегистрирован. Возраст мужа - 30 дет. Наличие у мужа каких-либо заболеваний, в том числе венерических, отрицает.Болей, кровянистых выделений при половом акте не возникает. Предохраняются барьерным методом контрацепции.
РЕПРОДУТИВНАЯ ФУНКЦИЯ
Первая беременность наступила через 7 лет после начала половой жизни. Было 2 беременности. Первая беременность была в 2012 году, роды в срок(39 недель), протекала без осложнений, роды естественным путем. Родилась девочка, вес 3170 г., рост 49 см.
Вторая беременность в марте 2016 года. Замершая беременность на сроке 4-5 недель, был произведен медикаментозный аборт на сроке 9 недель. После аборта в течение недели были умеренные кровянистые выделения из половых путей, а затем уже началось кровотечение, ввиду чего была доставлена в гинекологическое отделение.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГИНЕКОЛГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Эрозия шейки матки в 2014 году, была произведена диатермокоагуляция.
История настоящего заболевания(anamnesis morbi).
Считает себя больной с 25 апреля, когда узнала, что у нее замерзшая беременность, произошедшая в сроки 4-5 недель. Это вторая по счету беременность, первый день последней менструации был 16 февраля. После недельной задержки менструации, пациентка узнала, что беременна и сразу обратилась в ЖК. Следующий прием врач назначила на сроке 9 недель. В сроке 4-5 недель, пациентка перенесла ОРВИ, ее беспокоили боли в горле, слабость, повышение температуры тела до 37°С. Лечилась самостоятельно, по ее словам «народными средствами», без прибегания к лекарственным препаратам. В сроке 9 недель больная отправилась в роддом №4 для обследования, где на УЗИ ей сообщили, что плод замер и врачом было предложено сделать медикаментозное прерывание беременности. 27 апреля был выполнен аборт. После аборта, в течение недели были кровянистые выделения из половых путей. 8 мая у пациентки началось кровотечение, ввиду чего она обратилась в КГБУЗ ВКРД № 3 в гинекологическое отделение, где ей было выполнено выскабливание полости матки.