История болезни
Клинический диагноз:
Основной: Острый простатит
Осложнение основного: нет
Сопутствующий: нет
Куратор: студентка 6 курса
педиатрического факультета 12 группы
Оралова А.С.
Начало курации: 28.09.15
Окончание курации:29.09.15
Ярославль, 2015.
Общие сведения.
Ф.И.О.: Смирнов Сергей Викторович
Возраст: 29.04.1971, 44 года.
Пол: мужской.
Образование: высшее.
Место работы: НПЗ.
Занимаемая должность: слесарь-монтажник.
Домашний адрес: г. Ярославль.
Дата поступления в клинику: 27.09.2015, экстренно, в 10.44.
Жалобы на момент поступления (27.09.15): на учащенное мочеиспускание, на неприятное ощущение (болезненность) в конце акта мочеиспускания, на несильную боль в поясничной области с обеих сторон, на повышение температуры до 38,5С.
Жалобы на момент курации(28.09.15; 2 день пребывания в стационаре): на болезненность в конце акта мочеиспускания, на учащенное мочеиспускание.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 26.09.15. Заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 38,0 С, болей неинтенсивных в поясничной области с обеих сторон. Позднее появилось учащенное мочеиспускание и болезненность в конце акта мочеиспускания. К врачу не обращался. Лечился самостоятельно: обильное питье (морсы), таблетками для снижения температуры (вспомнить название затрудняется). Самостоятельное лечение без положительной динамики: температура незначительно ненадолго снижалась, затем снова поднималась, общее состояние не улучшелось. В связи с этим утром 27.09.15 вызвал БСМП и был доставлен с диагнозом «острый пиелонефрит» в приемное отделение ГАУЗ КБ №9. Начало данного заболевания ни с чем не связывает. По данному заболеванию госпитализирован 1 раз.
За время стационарного лечения отмечается положительная динамика в виде нормализации температуры, улучшения общего состояния.
История жизни
Родился и вырос в г.Ярославле. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. Окончил 11 классов. Получил Высшее образование в ЯГПУ им Ушинского. Женат, проживает в благоустроенной квартире, имеет 2 детей. На данный момент работает слесарем монтажником на заводе НПЗ. Из вредных факторов труда отмечает ночные смены, шум, загрязненный воздух. Питание регулярное, разнообразное. Среди вредных привычек: курение не менее 1 пачки в день на протяжении долгого времени. Травм и операций не было. Переливаний крови не было. Лекарственный, аллергологический анамнезы не отягощены. Венерические, онкологические, психические заболевания, туберкулёз отрицает. Перенесенные в детстве заболевания назвать затрудняется. Наследственность не отягощена. На диспансерном учете у других специалистов не состоит. Сопутствующих заболеваний не отмечает.
| Настоящее состояние больного. На момент курации общее состояние средней тяжести, положение больного пассивное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая. Вес 82 кг, рост 179 см. ИМТ=25 кг\м2. Температура тела 36,9 0С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Эластичность и тургор кожи сохранены. Влажность кожных покровов умеренная. Ногти овальной формы. Ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажность сохранена. Подкожная клетчатка развита в области живота. Отёков нет. Все группы лимфатических узлов не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Тонус |
| мышц сохранен, сила сохранена. Костная система без патологии. Частота дыхательных движений-16 в мин. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Артериальное давление на плечевой артерии 120/80 мм.рт.ст. с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 74 в минуту. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не выявлено. Система органов пищеварения Стенки зева нормальной окраски; миндалины не выступают за нёбные дужки; налетов нет, слизистая оболочка глотки не гиперемиривана. Язык чистый, влажный, без налетов. Живот нормальной формы, симметричный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Размеры печени по Курлову 9 см, 8 см, 7 см Нижний край печени пальпируется на уровне нижнего края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью. При пальпации печень безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. |
Селезенка.
При перкуссии длинник по 10 ребру составляет 8 см, поперечник по средней подмышечной линии 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется.
Система органов мочеотделения.
При осмотре поясничной области выбухания и гиперемии не наблюдается.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание самостоятельное, учащенное, затрудненно, болезненно в конце, моча без примеси крови.
Крайняя плоть полового члена легко отводиться за головку. Отверстие мочеиспускательного канала одиночное, располагается дистальном участке головки полового члена, патологических выделений нет.
Стул регулярный, оформленный.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не видна, не пальпируется, не перкутируется.
Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу, соответственно возрасту.
Нервная система и органы чувств.
Умственное развитие соответствует возрасту. Ориентирован правильно. Мышление активное, логичное.
Обоняние, вкус, слух сохранены. Зрачки одинаковы с обеих сторон, реакция на свет сохранена. Расстройств речи нет. Координация движений не нарушена.
Status localis:
При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа увеличена, при пальпации болезненна.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на учащенное мочеиспускание, на неприятное ощущение (болезненность) в конце акта мочеиспускания, на несильную боль в поясничной области с обеих сторон, на повышение температуры до 38,5С;
На основании анамнеза заболевания: заболел впервые, заболевание началось остро, с повышения температуры до 38,0 С, болей неинтенсивных в поясничной области с обеих сторон. Позднее появилось учащенное мочеиспускание и болезненность в конце акта мочеиспускания.
На основании данных общего осмотра: Мочеиспускание самостоятельное, учащенное, затрудненно, болезненно в конце, моча без примеси крови.
На основании локального статуса: При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа увеличена, при пальпации болезненна.
Ставлю предварительный диагноз:
Основной: Острый простатит.
Осложнение основного: нет
Сопутствующий: нет
План обследования.
Лабораторные исследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Исследование секрета простаты
5. Бактериологическое исследование мазка из уретры
Инструментальные методы исследования
1. УЗИ мочеполовой системы
2. ЭКГ
3. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
Данные лабораторных и инструментальных методой обследования.
1.Общий анализ крови (от 27.09.15г cito)
Эритроциты – 5,29*1012/л
Лейкоциты – 23,6*109/л
Гемоглобин – 163 г/л
Гематокрит – 54,0%
Тромбоциты – 161´109/л
СОЭ – 32 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Общий анализ крови (от 28.09.15г)
Эритроциты – 5,16*1012/л
Лейкоциты – 12,6*109/л
Гемоглобин – 159 г/л
Гематокрит – 47,5%
Тромбоциты – 176´109/л
нейтрофилы – 81,6´109/л
Лимфоциты – 10,7*109/л
Моноциты 6,2
Эозинофилы 1,1
Базофилы 0,2
СОЭ – 38 мм/ч
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи(27.09.15г)
Цвет: жёлтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1016
Прозрачность: полная
Белок: 1,2г\л
Сахар +++
Эпителиальные клетки: единичные
Лейкоциты: 30 в п/з
Эритроциты: нет
Слизь: ++++ в п/з
Заключение: лейкоцитурия, протеинурия, большое количество слизи.
3. Биохимический анализ крови
Глюкоза – 5,1 ммоль/л
Заключение: результат без патологии.
4. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту.
5. УЗИ. Заключение: УЗИ картина простатита без явного абсцедирования.