КРОВОТЕЧЕНИЯ
Определение
Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла.
Этиология и патогенез
Чаще всего кровотечение обусловлено:
— механической травмой или ранением;
— патологическим процессом с образованием дефекта сосудов:
◊ воспаление/перфорация полого органа;
◊ рост или распад опухоли;
◊ ишемия и некроз органа;
◊ маточное кровотечение;
— увеличением проницаемости сосудистой стенки:
◊ авитаминоз;
◊ острое инфекционное заболевание/сепсис;
◊ острый аллергоз.
Классификация
Кровотечения классифицируют в зависимости от их причины, локализации источника кровопотери и вида крови (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Классификация кровотечений
Среди наружных кровотечений наибольшее клиническое значение имеют повреждения сосудов при ранениях и травмах мягких тканей.
Среди внутренних кровотечений наибольшее клиническое значение и неблагоприятный прогноз характерен для желудочно-кишечных, легочных и маточных кровотечений. Более 90% кровотечений из ЖКТ составляют кровотечения из его верхнего отдела: желудка и двенадцатиперстной кишки.
Причины кровотечений из верхнего отдела ЖКТ у взрослых:
— пептическая язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки;
— острые стрессовые язвы/эрозии слизистой оболочки желудка/двенадцатиперстной кишки - психический стресс, ЧМТ, ожоговая болезнь, острая дыхательная и почечная недостаточность;
— острая и хронические ишемические язвы/эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки;
— ИМ, расслоение аорты, тромбоз артерий чревного ствола, ХСН;
— НПВП-гастропатия;
— разрыв варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии;
— трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка или желудочно-пищеводного перехода (синдром Мэллори- Вейса);
— эрозивно-язвенный эзофагит;
— опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
— врожденные аномалии артерий или вен желудка/двенадцатиперстной кишки (болезнь Рандю-Ослера).
Редкие причины кровотечений из ЖКТ:
— приобретенные аномалии сосудов желудка/двенадцатиперстной кишки - портальная гастропатия, лучевая болезнь, коллагенозы, васкулиты, сифилис, микозы;
— дивертикулы пищевода и двенадцатиперстной кишки;
— острый инфекционный гастрит;
— повреждения инородным телом, закрытая травма брюшной полости;
— острые повреждения слизистой оболочки токсичными/коррозионными веществами в остром периоде и отсроченно - после отхождения некротических масс;
— аортопищеводный или желудочно-панкреатический свищ. Причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ:
— заболевания прямой кишки - геморрой, трещина прямой кишки;
— системные воспалительные заболевания кишечника - неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
— рак толстой/прямой кишки;
— острые инфекционные заболевания - дизентерия, брюшной тиф;
— острая ишемия толстой кишки - тромбоз брыжеечных артерий, расслоение брюшной аорты;
— осложнение терапии антибиотиками широкого спектра - псевдомембранозный колит;
— разрыв дивертикула толстой кишки.
Легочное кровотечение (кровохарканье) в большинстве случаев развивается вследствие повреждения сосудов у больных туберкулезом, бронхогенным раком легкого и при злокачественных опухолях гортани. Значительно реже и существенно менее массивное встречается у больных с хроническим бронхитом и бронхоэктатической болезнью.
Клиническая картина
Для кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее специфичны:
— рвота темной кровью (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии) или «кофейной гущей» (кровотечение из пептических или острых язвах и эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки);
— мелена - дегтеобразный или жидкий обильный черный стул, который может появиться уже через 4-6 мин от начала кровотечения, при излитии в ЖКТ >200 мл крови.
В ряде случаев эти симптомы развиваются отсроченно или длительно остаются незамеченными (у пациентов с памперсами и нарушением интеллекта). Менее специфичны, но при клинически значимой кровопотере из ЖКТ встречаются всегда симптомы резкого снижения ОЦК:
— внезапная слабость;
— головокружение при вставании со стула или из положения лежа;
— резкая бледность кожных покровов;
— гипотензия, вплоть до развития гиповолемического шока;
— критический уровень АД для молодых 90/60 мм рт.ст., для пожилых - 100/70 мм рт.ст.;
— тахикардия >100 уд. в минуту для пожилых и >120 уд. в минуту для молодых пациентов;
— нарушение сознания;
— снижение или полное отсутствие диуреза.
Нередко гипотензия при кровотечении приводит к стенокардии и ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения часто приводит к ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока, при которых показан принципиально другой алгоритм лечения.
Возможные осложнения
Прогноз желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у каждого конкретного пациента определяет объем потерянной с кровотечением плазмы крови (ОЦК) и способность организма быстро компенсировать потерю ОЦК. При неспособности организма самостоятельно компенсировать потерю ОЦК развивается наиболее тяжелое осложнение ЖКК - геморрагический (гиповолемический) шок.
Группу высокого риска неблагоприятного прогноза (осложнения или летальный исход) при ЖКК образуют больные со следующими признаками.
— Возраст старше 60 лет.
— Шок - САД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при изменении положения тела.
— Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.
— Хронические заболевания печени.
— Другие хронические заболевания (сердца, бронхолегочной системы, почек).
— Геморрагический диатез.
— Нарушения сознания.
— Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином натрия.
— Длительная терапия НПВП.
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
— не страдает больной язвенной болезнью или болями в эпигастральной области - обострение язвенной болезни;
— есть ли у больного почечная, сердечная, дыхательная недостаточность и сахарный диабет, туберкулез -кровотечение из острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у тяжелого больного;
— были ли в последнее время похудение и анорексия - рак;
— есть ли у него дисфагия - патология пищевода;
— были ли другие формы кровотечения - лекарственные нарушения гемостаза, гематологические заболевания, цирроз печени;
— какие лекарства принимает больной - НПВП-гастропатия?
При осмотре нужно обратить внимание на:
— характер стула и наличие в нем примеси крови;
— бледность кожных покровов;
— признаки травм;
— признаки поражения печени, в том числе на желтуху;
— проявления системных болезней.
Внутриплевральное кровотечение предполагает отставание половины грудной клетки при дыхании, перкуторную тупость и отсутствие дыхательных шумов в одной половине грудной клетки.
При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяются свободная жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом обследовании или выбухание заднего свода влагалища.
Объективное обследование и лабораторная диагностика
Устанавливают частоту и характер пульса, измеряют АД, при возможности определяют уровень гемоглобина крови, записывают ЭКГ.
Диагноз желудочно-кишечного кровотечения из верхнего отдела ЖКТ на догоспитальном этапе ставят на основании:
— появления у больного специфичных симптомов - рвоты алой кровью или «кофейной гущей», мелены или обильного кровянистого стула;
— получения анамнестических указаний на пептическую язвенную болезнь, длительную терапию НПВП или ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикоидами, антикоагулянтами;
— выявления предикторов высокого риска ЖКК:
◊ возраст старше 60 лет;
◊ декомпенсация хронической сердечной и/или легочно-сердечной и дыхательной недостаточности;
◊ почечная недостаточность;
◊ острая ЧМТ или массивные ожоги;
◊ хроническая алкогольная поливисцеропатия/цирроз печени;
◊ недавняя операция на сердце/сосудах;
◊ лечение ревматоидного полиартита/других костно-суставных заболеваний;
◊ нарушения сознания любой этиологии.
Дифференциальная диагностика
С острым панкренатитом, при скрытых внутренних кровотечениях - с острой ишемией миокарда (ОКС).
Основные направления терапии
При наружном артериальном кровотечении:
— сосуд прижимают проксимальнее места кровотечения пальцем;
— накладывают жгут или закрутку.
Догоспитальная терапия при внутренних кровотечениях заключается в проведении адекватной инфузионной терапии, направленной на восстановление ОЦК - профилактику и борьбу с геморрагическим шоком. При ЖКК также уменьшение гиперацидности желудка для предотвращения лизиса тромба и раннего рецидива кровотечения.
Определение объема экстренной инфузионной терапии при ЖКК зависит от медицинской сортировки больных, которая нацелена на выявление:
— больных в среднетяжелом и тяжелом состоянии, которым терапию проводят для поддержания жизненно важных функций;
— больных с высоким риском смерти/рецидива ЖКК, который также коррелирует с тяжестью кровопотери, но учитывает и прогноз ЖКК, обусловленный коморбидным статусом.
Для этой цели целесообразно применять шкалу оценки тяжести критических больных АРАСНЕ II или более специфичную для ЖКК шкалу Rockall (1996) (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Шкала Rockall (1996)
| Параметры | Баллы | |||
| Возраст | <60 | 60-79 | >80 | |
| Гипотензия/шок | ЧСС <100 САД >100 | ЧСС >100 САД <100 | ЧСС >100 САД <100 | |
| Коморбидный статус | Нет | ИБС. ХСН | ХПН. Печеночная недостаточность. Метастазирующий рак | |
| Причина ЖКК | Синдром Мэллори-Вейсса / повреждения нет | Все прочие болезни | Рак верхнего отдела ЖКТ |
Прогноз в соответствии со шкалой Rockall:
— при баллах 0-2 - минимальный риск рецидива <6%, летальность <2%;
— при баллах 3-7 - высокий риск рецидива <39%, летальность ≤39%;
— при баллах ≥8 - больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥40%, летальность ≥40%.
Оценка объема кровопотери при ЖКК на догоспитальном этапе - не самоцель. Объем потери ОЦК определяют как ориентир для выбора режима инфузионной терапии (табл. 5.2).
Таблица 5.2. Состояние больного при кровопотере разной степени тяжести
| Степень кровопотери | Состояние больного | ЧСС, в минуту | САД, мм рт.ст. | Диурез, л/сут |
| Легкая (I степень) | Удовлетворительное | 80-100 | >90 | >2 |
| Среднетяжелая (II степень) | Среднетяжелое | <110 | >90 | <2 |
| Тяжелая (III степень) | Тяжелое, сознание нарушено вплоть до комы | >110 | <90 | Олигурия, метаболический ацидоз |
Тяжесть кровопотери и необходимый объем инфузии можно также определить по индексу Альговера: ЧСС/САД - потеря 500 мл уменьшает ОЦК на 10%.
Больным с низким риском рецидива ЖКК (баллы 0-2 по шкале Rockall) необходимо установить периферический катетер в одну кубитальную вену и ввести количество изотонического кристаллоидного раствора, достаточное для поддержания САД >100 мм рт.ст. (400-1200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Указанные физиологические параметры у пациента мониторируют каждые 40-60 мин.
Больным, находящимся в тяжелом состоянии или имеющим высокий риск рецидива ЖКК (3 и более баллов по шкале Rockall), устанавливают два кубитальных катетера. Кроме мониторирования указанных выше АД, ЧСС, уровня сознания и уровня диуреза, у больных оценивают ЧДД, сатурацию кислорода и ЭКГ. Диурез >30 мл/ч и центральное венозное давление (ЦВД) >50 мм вод.ст. свидетельствуют о нормализации ОЦК и компенсации.
Больным с кровотечением на фоне хронической алкогольной интоксикации:
— при инфузии кристаллоидных растворов вводить препараты, содержащие 5% глюкозу♠;
— внутривенно болюсно однократно ввести тиамин 100 мг;
— внутривенно болюсно однократно ввести менадиона натрия бисульфит (викасол♠) 10 мг.
Отсутствие компенсации кровопотери (гипотензия, шок, декомпенсация полиорганной недостаточности, после введения 1500-2000 мл изотонического раствора натрия хлорида - показание для инфузии кровозамещающих растворов - 500-1000 мл гидроксиэтил-крахмала (рефортана♠) или декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкина♠) внутривенно капельно.
При неэффективности инфузионной терапии больным с упорной гипотензией и постгеморрагическим шоком следует каждые 2 ч вводить допамин 15 мг/кг массы тела или каждые 4 ч терлипрессин 2 мг внутривенно.
Фармакотерапия больных с ЖКК направлена на подавление гиперацидности в желудке/двенадцатиперстной кишке - это уменьшает летальность до 2-3% и резко снижает потребность в гемотрансфузии и общую стоимость лечения. Больным с кровотечением из верхних отделов ЖКТ инъекционно вводят омепразол 2 мл кажые 8 ч.
На рисунке 5.2 приведен алгоритм неотложной помощи при кровотечениях.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Ошибочное положение жгута при венозном кровотечении. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.
Госпитализация всех больных с кровотечением в положении лежа на носилках
Рис. 5.2. Алгоритм неотложной помощи при кровотечениях
Показания к госпитализации
Всех пациентов с ЖКК необходимо экстренно госпитализировать в стационар для проведения эндоскопической диагностики и специализированного лечения. Больных в тяжелом состоянии и с высоким риском рецидива кровотечения необходимо экстренно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ
Определение
Под острой понимают боль в животе, продолжающуюся от нескольких минут до 14 сут.
Этиология и патогенез
Причины острой абдоминальной боли вследствие поражения внутренних органов:
— воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (прободная язва, панкреонекроз, перфорация кишки и аппендикса, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, острый холецистит);
— раздражение брюшины при нарушениях метаболизма при эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, уремия, СН, надпочечниковая недостаточность, порфирия);
— острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС);
— обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, желчная колика и обструктивный панкреатит, почечная колика, копростаз);
— нарушения перфузии внутренних органов вследствие эмболии, разрыва, стеноза или сдавливания и перекрута артерий брюшной полости, аорты (обострение хронической ишемической болезни кишечника и острый мезентериальный тромбоз, острый ишемический колит, расслаивающая аневризма аорты, перекрут кисты и ущемление грыжи, острый инфекционный мезаденит, криз при серповидноклеточной анемии);
— заболевания передней брюшной стенки (деформация корня брыжейки, патология мышц);
— растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отеке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезенки, острый тромбоз воротной или печеночных вены, синдром Бадда-Киари, нефролитиаз).
Причины реактивной острой боли в животе:
— заболевания органов вне полости живота (болезни органов малого таза, пневмония, плеврит, ИМ, пиелонефрит и паранефрит);
— заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилез, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, герпес, психогения).
Таким образом, острая абдоминальная боль является одним из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний (ОХЗ) внутренних органов. С другой стороны, острая боль в животе - неспецифическое проявление ОХЗ, поскольку может развиваться на фоне терапевтической или нервно-психической патологии, не требующей неотложной медицинской помощи.
Клиническая картина
При ОХЗ наиболее типична острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная пептическая язва, деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, разрыв маточных труб, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно появляется сильная и в течение нескольких минут нарастающая до максимальной боль в животе, которая отражает острое раздражение брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома острого живота. Под этим термином понимают продолжительную и неострую, постоянного характера боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом напряжении, сотрясении живота и даже кровати. Наиболее сильная боль - при перфорации язвы на фоне пептической язвенной болезни и при панкреонекрозе. На фоне перфорации у больного могут развиться гипотензия и коллапс вследствие болевого шока и массивного быстрого всасывания токсинов в кровь.
При обширном панкреонекрозе развиваются:
— ателектаз нижних отделов одного или обоих легких, приводящий к острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);
— острый парез повздошной кишки, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.
При ОХЗ вследствие обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль - колика. Приступы боли могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться сильным чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного и часто облегчается при движении.
Острая боль в животе бывает различной локализации и может иррадиировать (рис. 5.3).
Диагностика
Опрос и осмотр
У пациента необходимо выяснить следующее.
— Возраст и пол. Инвагинация кишечника обычно бывает у детей до 2 лет, аппендицит - у больных не старше 50 лет, острый холецистит - у молодых женщин.
— Гинекологический анамнез у женщин репродуктивного возраста, наличие беременности. Болезненные менструации часто свидетельствуют об эндометриозе, возникновение острой боли в середине менструального цикла позволяет предположить разрыв фолликула.
— Повторность приступа. Например, при желчнокаменной болезни и хроническом панкреатите болевые приступы повторяются, при частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию.
— Какие операции и заболевания больной перенес в прошлом.
— Каковы характер и особенности острой боли в животе.
— Острая боль в животе - субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 5.4).
Рис. 5.3. Типичная иррадиация острой абдоминальной боли при острых хирургических заболеваниях (вид спереди)
Для выявления ОХЗ органов брюшной полости важно оценить динамику боли под влияниемфармакотерапии:
— НПВП не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама♠), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно;
— противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и колике;
— метамизол натрия (баралгин♠, анальгин♠) и НПВП (спазган♠, лорноксикам) эффективны при желчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях;
— миотропные спазмолитики дротаверин (но-шпа♠), мебеверин (дюспаталин♠) эффективны при желчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли;
— нитроглицерин эффективен только при желчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.
Рис. 5.4. Алгоритм оценки острой боли в животе
При общем осмотре больного с ОХЗ важны:
— оценка общего состояния;
— внешний вид;
— поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:
◊ поза эмбриона при панкреатите;
◊ правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике;
◊ больной старается лежать совершенно неподвижно при разлитом перитоните.
При осмотре живота важны:
— старые послеоперационные рубцы и грыжи при кишечной непроходимости;
— форма живота - асцит, локальное выпячивание живота при новообразованиях, варикозное расширение вен пищевода при алкогольной болезни.
При аускультации живота необходимо оценить шумы.
— Кишечные шумы:
◊ ослаблены или отсутствуют при перитоните и паралитической кишечной непроходимости;
◊ нормальные при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.;
◊ усиленные, звонкие в дебюте механической кишечной непроходимости;
— сосудистые шумы при аневризме или стенозе брюшной аорты и ее ветвей.
При перкуссии живота диагностическое значение имеют:
— усиление боли даже при слабом сотрясении живота при разлитом перитоните;
— перкуторный звук:
◊ тупой при новообразованиях и асците;
◊ тимпанический при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике;
— увеличение перкуторных размеров печени при алкогольной болезни и СН;
— уменьшение размеров печени при асците.
При пальпации живота необходимо выявить:
— напряжение мышц передней брюшной стенки:
◊ локальное напряжение при местном перитоните;
◊ доскообразный живот при разлитом перитоните;
— зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации;
— объемные образования в брюшной полости;
— определить размер селезенки и почек.
Выявление специфических симптомов ОХЗ:
— симптом Мерфи - сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья при остром холецистите;
— симптом Ровсинга - боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области при аппендиците;
— симптом поясничной мышцы - больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью, паранефрите, прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки;
— симптом запирательной мышцы - больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите;
— симптом Кера - боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга, при повреждении селезенки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОХЗ не входит в задачи СМП. Тем не менее для определения показаний к госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой абдоминальной боли на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные ОХЗ (табл. 5.3).
Основные направления терапии
Основные задачи при оказании помощи пациенту с острой абдоминальной болью таковы.
— Выявление ОХЗ и экстренная госпитализация больного.
— Выявление нехирургических причин острой боли в животе и определение показаний к экстренной госпитализации больного.
— Адекватное обезболивание, мониторинг и поддержание витальных функций у пациента с острой абдоминальной болью любой этиологии.
Таблица 5.3. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой абдоминальной боли
| Симптом | Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки | Острый панкреатит | Острый холецистит | Разрыв аневризмы брюшной аорты | Ишемия кишечника |
| Возникновение боли | Внезапное; боль резкая, очень сильная | Постепенное | Постепенное | Внезапное, обморок | Внезапное |
| Локализация боли | Эпигастральная область; боль быстро становится разлитой | Эпигастральная область, правое и левое подреберье | Правое подреберье, эпигастральная область | Пупочная область | Разлитая боль без четкой локализации |
| Иррадиация боли | Обычно нет | В спину: боль в проекции органа или опоясывающая | В спину, правое плечо и под правую лопатку | В спину, паховую область | Нет |
| Рвота | Нет или 1-2 раза | Многократная, упорная | 1-2 раза | Изредка | 1-2 раза |
| Употребление алкоголя | Влияет по-разному | Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем | Не влияет | Не влияет | Не влияет |
| Приступы боли в прошлом | Язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов) | Частые; приступ похож на предыдущие | Частые; приступ более сильный | Нет | Нет |
| Непереносимость пищевых продуктов | Острая пища, алкоголь | Жирная пища (стеаторея) | Жирная и жареная пища | Нет | Нет |
| Шок | Характерен для ранней стадии заболевания | Характерен для поздней стадии заболевания | Не характерен | Характерен для ранней стадии заболевания | Характерен для поздней стадии |
Окончание табл. 5.3
| Симптом | Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки | Острый панкреатит | Острый холецистит | Разрыв аневризмы брюшной аорты | Ишемия кишечника |
| Симптом Щеткина-Блюмберга | Появляется рано, с первых минут | Появляется поздно, спустя несколько часов или суток | Редко | Иногда | Интенсивность боли не соответствует выраженности симптома |
| Болезненность при пальпации | Разлитая | В эпигастральной области либо разлитая | В правом подреберье, эпигастральной области | В пупочной области | Разлитая |
| Напряжение мышц передней брюшной стенки | Доскообразный живот | Умеренное | Одностороннее напряжение прямой мышцы живота | Редко | Редко и только на поздней стадии заболевания |
| Кишечные шумы | Отсутствуют | Ослаблены или отсутствуют | В норме или ослаблены | Ослаблены или отсутствуют | Ослаблены или отсутствуют |
| Болезненность в реберно-позвоночном углу | Нет | Легкая с обеих сторон | Нет или легкая справа | Нет или легкая с обеих сторон | Нет |
| Поза больного | На спине, больной неподвижен | Поза эмбриона, позывы на рвоту | На спине, больной внешне спокоен | На спине, больной беспокоен | На спине, больной корчится, извивается |
Мониторинг и поддержание витальных функций у пациентов с острой болью в животе проводят в соответствии с общереанимационными принципами. Особого внимания на догоспитальном этапе требуют пациенты с панкреонекрозом, осложнившимся гипотензией и парезом кишечника. Этим пациентам надо как можно раньше начать инфузионную терапию: изотонический раствор натрия хлорида, декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠), препараты соматостатина, ингибиторы протеолиза: апротинин(контрикал♠, гордокс♠) с целью восполнения ОЦК, дезинтоксикации и патогенетического лечения, а также оксигенотерапию 35% смесью кислорода для коррекции дыхательной недостаточности.
Назначение опиоидных анальгетиков пациентам с острой болью в животе на догоспитальном этапе нежелательно, поскольку они:
— трансформируют клиническую картину при остром животе;
— категорически противопоказаны при желчной колике и обструктивном панкреатите, которые не могут быть верифицированы на догоспитальном этапе.
В то же время пациентам с ОХЗ не противопоказано введение НПВП [парацетамол, метамизол натрия,ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид (новиган♠), трамадол, лорноксикам]. При любом ОХЗ с развитием периодической коликообразной боли показано введение миотропных спазмолитиков: дротаверин,метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (ревалгин♠).
Показания к госпитализации
Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза.
ТОШНОТА И РВОТА
Определение
Рвота - непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот, тошнота - тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с ощущением давления в эпигастрии. Чрезвычайно сильная рвота называется фонтанирующей.
Этиология и патогенез
Основные причины острой тошноты и рвоты:
— ОХЗ органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);
— острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приема НПВП);
— острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психоэмоциональном стрессе, ОИМ;
— инфекционные заболевания (фебрильная лихорадка, эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции);
— эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная СН);
— I триместр беременности;
— экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).
Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны, хотя могут возникать и независимо друг от друга.
Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.
Острая тошнота и рвота - адаптационные акты, направленные на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.
Классификация
Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом (табл. 5.4).
Клиническая картина
Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.
Позыв к рвоте - усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).
Таблица 5.4. Признаки и причины рвоты разного генеза
| Вид рвоты | Признаки | Заболевание |
| Центрального происхождения (мозговая, нервная) | Внезапное начало; предшествующая тошнота; существенная продолжительность и частые рецидивы; отсутствие облегчения после рвоты | ГК, инфаркт мозга или ОНМК, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация |
| Гематогенно-токсическая | Обильность рвоты и частые рвотные акты; предшествующая длительная тошнота | Воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический, пуриновый криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печеночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания |
| Желудочная (периферическая):стенотическая рвота желчью | Предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5-1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная | Язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый ИМ, острый алкогольный гастрит, прием местнораздражающих ЛС |
| На фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто принятой накануне пищей; приносит облегчение | Стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка | |
| Внезапная рвота съеденной пищей через 20-30 мин после еды | Синдром приводящей кишки после резекции желудка | |
| Рефлекторная (при раздражении брюшины): каловая | Рвота, не связанная с приемом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая | Острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика |
Окончание табл. 5.4
| Вид рвоты | Признаки | Заболевание |
| стенотическая | Обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал | Поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ |
| тонкокишечная | Часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе) | Парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости |
| Пищеводная | Сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах недавно съеденная пища, может быть примесь крови | Спазмы, ахалазия, бластома |
Возможные осложнения
Острая тошнота и рвота - мучительные симптомы, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями:
— по