СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СИЗ – средства индивидуальной защиты
АД – артериальное давление
в/в – внутривенно
ЛПО – лечебно-профилактическая организация
HBV – вирусный гепатит В
HCV – вирусный гепатит С
HDV – вирусный гепатит D
ВВЕДЕНИЕ
Труд любого медицинского работника сложен и ответственен изначально. Ведь именно от него зависит дальнее состояние здоровья пациента. Одна из самых тяжелых и ответственных работ в медицине – это работа медицинской сестры. Ведь именно она выполняет все назначения врача, следит за состоянием пациента, ведет необходимую документацию и пр. В связи с этим к работе медицинской сестры предъявляют множество требований: внимательность, чуткость, наличие отличной памяти, а также высокая трудоспособность, даже в экстремальных условиях. В свою очередь, на медсестру при исполнении основных своих функций воздействует комплекс химических, биологических, физических факторов. Также она испытывает нервное, эмоциональное и физическое напряжение. Все эти факторы не только приводят к развитию профессиональных заболеваний, но и к прогрессированию широко распространенных общих заболеваний.
Наиболее неблагоприятным фактором производственной среды любого медицинского работника является загрязнение воздуха помещений аэрозолями дезинфицирующих средств, некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, наркотические вещества, антибиотики) и пр., которые могут в разы превышать допустимые санитарные нормы, что приводит к развитию таких профессиональных патологий, как бронхиальная астма, различные аллергии к препаратам и дезинфицирующим средствам. Также высок риск заражения парентеральными гепатитами и ВИЧ-инфекцией через проколы кожных покровов и их порезы.
Профессиональная заболеваемость у любого медицинского работника, в т. ч. и у медицинских сестер, широко распространена. По показателям распространенности работники российского здравоохранения сегодня занимают 5-е место, опережая даже работников химической промышленности. При этом выявляемость профессиональных заболеваний не превышает 10% от их общего числа. Первое место среди профессиональных заболеваний медицинских работников стабильно занимают инфекционные, которые составляют в среднем 80,2% от общего числа [1].
Распространенность профессиональных заболеваний среди медицинского персонала на самом деле гораздо выше регистрируемой. Но наиболее высокий риск возникновения заболевания у среднего медицинского персонала.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ
По распространенности профессиональные аллергические заболевания чаще наблюдаются у медсестер (13,67%). Ведущими нозологическими формами в данной группе заболеваний являются бронхиальная астма, профессиональная экзема, ринит аллергический и аллергический дерматит [2]. Она может развиваться из-за вдыхания аэрозолей дезинфицирующих средств, порошков различных лекарственных средств, при работе с латексом (постоянное ношение латексных перчаток и др.).
АЛЛЕРГИЯ НА ЛАТЕКС
Аллергия на латекс – это аллергическая реакции на вещества, содержащиеся в натуральном латексе. Резиновые перчатки являются самой распространенной причиной возникновения аллергии, хотя латекс содержится и в других изделиях, например, презервативах и некоторых медицинских приборах [3].
В последние годы в печати все чаще появляются сообщения о распространенности аллергических заболеваний, вызванных контактом с латексом. Латекс натуральный является природным каучуком, получаемым из млечного сока каучуконосных растений. Сок каучукового дерева называется «латекс» (от лат. latex – жидкость, сок). Промышленное значение имеют латексные деревья, которые не только накапливают каучук в большом количестве, но и легко его отдают. Из них наиважнейшее – гевея бразильская (Hevea Brasiliensis – род Euphrbiales, семейство Euphorbiaceae), дающая до 99% производства мирового каучука [2].
Клинические проявления аллергии на латексные изделия:
· зуд, покраснение и отек кожных покровов в месте контакта с латексным изделием;
· проявления аллергического ринита (заложенность носа, обильные водянистые выделения, зуд, чихание);
· слезоточивость, конъюнктивит, жжение и зуд в глазах;
· чувство нехватки воздуха, одышка и затрудненное дыхание.
Лечение латексной аллергии сводится к исключению контакта с латекссодержащими изделиями, а также к приёму лекарственных препаратов. Если аллергия проявляется только дерматитом, то назначаются антигистаминные и/или кортикостероидные препараты. Более тяжелые реакции требуют введения адреналина в/в и постоянного контроля врача (в поликлинических и стационарных условиях).
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Аллергический дерматит – заболевание кожи, возникающее при непосредственном контакте с кожей веществ, способных спровоцировать аллергическую реакцию замедленного типа [4]. Он появляется тогда, когда происходит попадание на кожу или внутрь организма различных аллергических компонентов. Часто это бывает контакт со стиральными порошками, бытовой химией и дезинфицирующими средствами на рабочем месте. Однако не стоит забывать и об антибиотиках, сульфаниламидах и др. лекарственных препаратов, которые также могут вызвать данное проявление аллергической реакции. Считается, что это профпатология манипуляционной медицинской сестры.
Клинические проявления аллергического дерматита схожи с проявлениями экземы: сначала на коже появляются крупные красные пятна, а затем в их области формируются папулы. Они, в свою очередь, лопаются, образуя мокнущие ранки. Обычно весь этот процесс сопровождается сильнейшим зудом, который не прекращается и во сне. После затухания воспалительного процесса, на месте ранок образуются корочки.
Однако, в отличие от экземы, аллергический дерматит сопровождается ринитом, кашлем, слезоточивостью.
Лечение в данном случае – процесс сложный и многоэтапный. Для начала необходимо выявить аллерген и исключить любой контакт с ним. Если необходимо назначаются антигистаминные препараты, которые устраняют симптомы заболевания.
Гормональные наружные препараты применяются редко. При остром воспалении могут быть рекомендованы мази, гели и кремы слабого действия, обычно с гидрокортизоном. Они способны за короткий промежуток времени снять отек и воспаление. Применяются такие препараты не более 7 дней.
Также применятся кремы, лосьоны, гели и мази, которые не содержат гормонов. Они способствуют смягчению проявлений дерматита, а также обеспечивают поступление различных витаминов к месту поражения. Негормональные препараты предпочтительнее для лечения аллергического дерматита.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
Аллергический ринит – это аллергическое воспаление слизистой носа, которое сопровождается чиханием, зудом в носу, заложенностью носа и ринореей. Он проявляется тогда, когда пары или частички аллергена попадают в носовую полость, вызывая иммунный ответ. У медсестер такими аллергенами могут выступать аэрозоли лекарственных препаратов и дезинфицирующих средств. Особенностью аллергического ринита является то, что появление симптомов происходит через несколько минут после попадания аллергена в носовую полость.
Клинические проявления:
· частое чиханье, особенно в утреннее время;
· ринорея (отделяемая жидкость часто прозрачная и жидкая, однако она может стать вязкой и желтоватой при наличии синусита или назальной инфекции);
· капельное вливание в носоглотку (ощущается как щекотание в носоглотке, может сопровождаться кашлем);
· конъюнктивит, слезоточивость и зуд в области глаз;
· зуд в ухе, горле или носу.
Аллергический ринит необходимо лечить. Если этого не делать, то могут развиться такие осложнения, как: пробка в ухе/ушах, его воспаление и синусит. Не стоит забывать и о том, что ринит ощутимо снижает качество жизни: нарушается сон, появляются раздражение и утомление.
К немедикаментозному лечению относят: ограничение контакта с аллергенами, создание благоприятной воздушной среды в помещении.
К медикаментозному лечению относится приём антигистаминных препаратом, которые снижают клинические проявления ринита. Также рекомендуют приём сосудосуживающих препаратов курсом не более пяти дней для снижения отечности носовой полости: Нафтизин, Галазолин, Тизин, Назол и др. В более тяжелых случаях врачом назначаются глюкокортикостероиды: Фликосанзе, Будесонид.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток и эозинофилов, сопровождающийся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющийся приступом удушья, астматическим статусом или (при отсутствии таковых) симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразным кашлем, дистантными хрипами и одышкой), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты [5].
Бронхиальная астма часто развивается при попадании аллергена в дыхательные пути медицинской сестры. Аллергенами в данной ситуации служат латекс, дезинфицирующие средства, антибиотики и другие лекарственные препараты, а также химические составляющие диагностических реагентов.
Наиболее характерными проявлениями бронхиальной астмы являются:
· кашель, который может быть частным, мучительным и постоянным; часто он усиливается в ночное время суток, после вдыхания холодного воздуха и физической нагрузки;
· удушье;
· экспираторная одышка – вид одышки, при которой затруднен выдох;
· свистящие хрипы, слышные на расстоянии.
После появления первых приступов удушья необходимо посетить врача-пульмонолога, который проведет необходимый комплекс исследований (спирография, пикфлоуметрия, анализ крови и мокроты, при необходимости – рентгенография) и назначит лечение.
Для лечения бронхиальной астмы используют разные группы препаратов, которые делятся на симптоматические и базисные. К первой группе относят бронходилататоры и бронхолитики, которые восстанавливают бронхиальную проходимость и снимают спазм бронх. Эти средства относят к препаратам «скорой помощи», т. к. быстро снимают приступ удушья.
Ко второй группе относят препараты базисной противовоспалительной терапии, которые подавляют аллергическое воспаление в бронхах – это глюкокортикостероидные гормоны, холиноблокирующие и антилейкотриеновые препараты, кромоны. Эти препараты не оказывают быстрого эффекта, а предназначены для длительной профилактики обострений.
К немедикаментозным методам лечения можно отнести различные дыхательные гимнастики (методика Стрельниковой, Бутейко), использование ингаляций (не с гормонами!), различные рефлексотерапии (иглоукалывание, электропунктура и др.), физическая нагрузка (умеренная), климатотерапия и др. Также необходимо полностью исключить контакт с аллергеном.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
К этой группе профессиональных заболеваний относят бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции, с которыми по роду своей деятельности медицинской сестре приходится контактировать. К ним относят ВИЧ-инфекцию, парентеральные гепатиты, туберкулёз, токсоплазмоз, сифилис, микозы кожи, дисбактериоз (чаще развивается при постоянном контакте с антибиотиками) и др.
При работе с колющими и режущими предметами (иглы, скальпели, системы для в/в вливания и пр.) у медицинских сестер высок шанс уколоться или порезаться, что может привести к заражению ВИЧ-инфекцией, гепатитом В и D (HBV и HDV), гепатитом С (HCV), содержащимися в крови пациента. Т. к. эти инфекции социально значимые, руководителям ЛПО необходимо проводить профилактические беседы по технике безопасности на рабочем месте, а также о правилах по поведению медицинской сестры в случае травматизма.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция — прогрессирующее антропонозное заболевание с преимущественно перкутанным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется оппортунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями и аутоиммунными эффектами [6].
Источником инфекции является человек, зараженный ВИЧ-инфекцией на любой стадии течения заболевания, а также вирусоносители. Наибольшая концентрация ВИЧ наблюдается в крови больного, его сперме и секрете влагалища, спинномозговой жидкости. В меньших концентрациях он содержится в слюне, грудном молоке, слезах. Пути передачи: половой, трансмиссивный, вертикальный. Естественная восприимчивость высокая.
Виды деятельности медицинской сестры, которые сопряжены с высоким риском заражения ВИЧ: взятие крови, выполнение различных внутривенных, внутримышечных, внутри- и подкожных инъекций, родовспомогательная деятельность, различные инвазивные диагностические манипуляции, диагностическая работа с биологическими жидкостями больного и др.
Клиническая классификация ВИЧ, предложенная В. И. Покровским в 1989 г. [7]:
1) стадия инкубации
2) стадия первичных проявлений:
a) острая лихорадочная фаза
b) бессимптомная фаза
3) персистирующая генерализованная лимфаденопатия
4) персистирующая генерализованная лимфаденопатия:
a) потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;
b) прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, повторные и/или стойкие бактериальные и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек: повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;
c) генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелёгочный туберкулёз, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии
5) терминальная стадия
Средства специфической профилактики отсутствуют, поэтому необходима неспецифическая профилактика:
§ любой пациент рассматривается как потенциальный носитель ВИЧ;
§ использование СИЗ, которые позволяют избегать прямого контакта с ранами, тканями и биологическими жидкостями пациента (использование двойной! пары перчаток, халата или влагонепроницаемого фартука, специальных очков или лицевого щитка, закрытой обуви, которую легко можно обработать при попадании на нее биологической жидкости, шапочки);
§ для предупреждения ранения иглами не следует вновь надевать колпачок на иглу, снимать иглы со шприцев руками;
§ беседа о правилах поведения медсестры при несчастном случае.
Если все-таки несчастный случай произошел, то необходимо сделать следующее [8]:
· при попадании биологической жидкости в глаза следует промыть их бледно-розовым раствором калия перманганата 1:10000, для чего необходимо иметь навеску препарата 50 мг., которая растворяется в 500 мл. дистиллированной воды;
· при попадании биологической жидкости на слизистые ротоглотки немедленно прополоскать рот 0,05% (50 мг калия перманганата и 100 мл. дистиллированной воды) раствором калия перманганата или 70% этиловым спиртом;
· при попадании биологической жидкости в полость носа – промыть 0,05% раствором калия перманганата;
· при попадании биологической жидкости на незащищенную кожу – обработать ее 70% этиловым спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать спиртом. Не тереть!;
· при уколах и порезах через перчатки:
ü вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом;
ü снять перчатки и погрузить в дезинфекционный раствор;
ü выдавить из ранки кровь другой рукой (в перчатке, если имеются повреждения кожных покровов);
ü промыть под струёй воды с мылом (не тереть!);
ü обработать ранку 70% этиловым спиртом и дать высохнуть, затем смазать 5% раствором йода, заклеить лейкопластырем
· при проколе незащищенной кожи использованной иглой или порезе следует промыть место травмы водой с мылом, не останавливая кровотечения; дважды обработать место травмы 5% спиртовым раствором йода или 70% этиловым спиртом (после каждой обработки дать раствору высохнуть); заклеить место укола лейкопластырем или наложить повязку;
· об аварии незамедлительно сообщают администрации, привлекают врача-инфекциониста для консультации. Все случаи травматизма фиксируются в журнале «аварийных ситуаций»;
· в случае аварий рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимидина) 800мг/сут. в течении 30 дней, прием препарата необходимо начать не позже 24 часов после аварии;
· лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, производиться через 3, 6 и 12 месяцев.
К медицинским профилактическим мероприятиям относят: обследование на антитела к ВИЧ к беременных женщин; контроль рождаемости детей у инфицированных женщин и отказ из от кормления грудью; пропаганда безопасного секса; обследование крови и её препаратов на наличие вируса.
ГЕПАТИТ
Парентеральный вирусный гепатит – это воспалительное заболевание печени, которое вызывают вирусы, проникающие в организм человека через нарушения и повреждения кожных покровов и слизистых оболочек [9].
Источником инфекции является человек, больной острой или хронической формой, а также вирусоносители. Пути заражения такие же, как и ВИЧ-инфекции: трансмиссивный, вертикальный и половой. В большом количестве вирус содержится в крови, сперме, влагалищном секрете и спинномозговой жидкости больного. В меньшем количестве обнаруживается в слюне, слезах, молоке. Естественная восприимчивость высокая.
У медицинского персонала, в т. ч. и медицинских сестер, часто обнаруживается HBV, HCV, либо микст вирусов HBV+HCV, HBV+HDV, HBV+HCV+HDV. При этом преобладает заболеваемость HCV. Связано это, прежде всего, с тем, что сейчас идет активная иммунизация против HBV.
Сопряженные с заражением виды деятельности медицинской сестры такие же, как и при ВИЧ: взятие крови, выполнение различных внутривенных, внутримышечных, внутри- и подкожных инъекций, родовспомогательная деятельность, различные инвазивные диагностические манипуляции, диагностическая работа с биологическими жидкостями больного и др.
У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов (HBV, HCV) имеют определенные особенности клинического течения. К ним относятся:
■ более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;
■ развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего ток- сико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);
■ наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии;
■ частое развитие осложнений гепатита — печеночной недостаточности, цирроза, рака печени [10].
Специфической профилактики также не существует (кроме прививки против гепатита В). Поэтому важна неспецифическая профилактика: соблюдение техники безопасности при работе с биологическими жидкостями больного, использование СИЗ и др.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА. БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Работа медицинской сестры, в первую очередь, связана с постоянным физическим напряжением: весь день работа на ногах, возможно пребывание в неудобной позе. Характерными проявлениями такого перенапряжения будут усталость и хроническая боль. При постоянной работе в таких условиях у медицинской сестры формируются заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем: варикозное расширение вен, сколиоз и др.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН
Варикоз, или варикозное расширение вен (от лат. varix — узел, вздутие) — стойкое и необратимое расширение и удлинение вен (сосудов, несущих кровь к сердцу) нижних конечностей с истончением венозной стенки и образование «узлов» в результате грубой патологии венозных стенок, а также недостаточности их клапанов вследствие генетического дефекта [11].
Часто у медицинских сестер развитию болезни способствует повышение венозного давления, которое развивается вследствие статической нагрузки в вертикальном положении.
Симптомы варикозного расширения вен:
· наличие варикозно расширенных подкожных вен;
· тяжесть и усталось в ногах;
· тупые ноющие боли в ногах, которые усиливаются при длительном стоянии и уменьшаются в положении лежа;
· исчезание вен в положении лежа или при поднятии ног вверх и их набухание в вертикальном положении;
· судороги ног, иногда жжение;
· отечность;
· в запущенных случаях: огрубение кожи, ее синюшность, появление язв.
При подозрении на варикозное расширение вен необходимо обратиться к врачу-флебологу. Чем раньше начато лечение, тем проще вылечить заболевание и уменьшить риск осложнений.
Лечат варикоз тремя способами: хирургическая операция на варикозно расширенных венах, склеротерапия и медикаментозная терапия. При хирургическом лечении пораженные вены просто удаляют. Склеротерапия – это введение препарата в вены, который склеивает стенки сосуда и закрывает его просвет. Также, наряду с этими методами лечения, активно используется лечебная физкультура и лечебный трикотаж.
Профилактика профессионального варикозного расширения вен на ногах у медицинских работников складывается из следующих направлений [12]:
· квалифицированный профотбор на работу, связанную с длительным пребыванием на ногах (хирурги, операционные сестры и др.). К работе не допускаются лица, имеющие хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующие заболевания артерий, выраженный энтероптоз, грыжи, аномалии положения женских половых органов. При профориентации будущих специалистов необходимо исключить конституциональную слабость соединительной ткани, например, плоскостопие;
· квалифицированные периодические медицинские осмотры, целью которых является диагностирование компенсированной стадии варикозной болезни и соответствующее своевременное трудоустройство больных без снижения квалификации. Возможна переквалификация с учетом основной профессии, активная медицинская реабилитация;
· рациональная организация режима труда, по возможности исключающая длительное пребывание на ногах (рационально организованные операционные дни, комфортный микроклимат, комнаты физической и психологической разгрузки и др.), лечебная физкультура.
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Невроз – это состояние, обусловленное в большинстве случаев длительными, тяжело переживаемыми стрессовыми ситуациями, которые срывая психологическую адаптацию, вызывают истощение нервной системы (сочетание раздражительности и повышенной утомляемости), тревогу и вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, нарушение работы желудка и др.) [13].
Одной из причин неврозов у медицинских сестер является хронический стресс, т. е. психоэмоциональное и физическое перенапряжение без возможности отдохнуть. Часто этому способствует суточные смены без возможности полноценно отдохнуть.
Клинические проявления неврозов:
· тревожность;
· обидчивость и ранимость;
· при повторении стресса – отчаяние или агрессия;
· снижение памяти, внимания, мыслительной способности;
· вегетативные нарушение: потливость, нарушение работы желудка, скачки АД, сердцебиение;
· расстройства сна;
· реже – снижение либидо и потенции.
Часто у медицинских сестер неврозы приводят к выраженному нарушению трудоспособности: из-за раздражительности и нетерпимости больных появляются трудности в общении с пациентами, что недопустимо для любого медицинского работника.
Лечение неврозов проводится индивидуально в зависимости от причины заболевания. Т. к. у медсестер частая причина – это переутомление, то лечение будет направлено на восстановление энергетической способности нервной системы. Для этого назначаются препараты, улучшающие кровообращение и обмен веществ в головном мозге, витамины. При необходимости дают снотворные для улучшения сна. Также необходима психотерапия, при которой используются техники расслабления. В тяжелых случаях применяют транквилизаторы.
ВЫВОД
Немаловажную роль в диагностике профессиональных заболеваний по-прежнему играет администрация ЛПО. Часто от них зависит качество медицинских профилактических осмотров, которые так необходимы для раннего выявления заболеваний у медицинского персонала.
Не стоит забывать о том, что медработники, в частности и медицинские сестры, не так активно заботятся о своём здоровье. Они считают, что не могут ничего сделать для улучшения своего здоровья, хотя, по мнению большинства, забота о здоровье – это, в первую очередь, обязанность человека. Для этого необходимо привлекать работников здравоохранения к активному контролю своего состояния. И это тоже работа администрации ЛПО.
Для снижения уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников эффективно проведение иммунизации, противовирусной терапии, требуется большее внимание врачей и средних медицинских работников к своему здоровью и использованию средств индивидуальной защиты
ИСТОЧНИКИ
1. https://dokipedia.ru/document/5209107
2. https://cyberleninka.ru/article/n/izuchenie-allergii-k-lateksu-u-srednego-meditsinskogo-personala
3. https://www.eurolab.ua/allergy/920/921/8165/
4. https://ru.wikipedia.org/wiki/Аллергический_дерматит
5. https://farmakosha.com/disease/organi-dihaniya/bronhialnaya-astma.html
6. https://medichelp.ru/posts/view/6044
7. https://ru.wikipedia.org/wiki/ВИЧ-инфекция
8. https://studopedia.org/3-70382.html
9. https://minsksanepid.by/node/656
10. https://medinfo.social/zabolevaniya_888/9632-virusnyie-gepatityi-35662.html
11. https://medportal.ru/enc/vessels/varix/
12. https://www.zdrav.ru/articles/76208-profilaktika-i-lechenie-professionalnyh-zabolevaniy-meditsinskih-rabotnikov
13. https://www.psypodderjka.ru/content/view/16/79/