Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Муниципальное медицинское автономное образование
«Городская поликлиника № 8»
г. Тюмень, ул. Ватутина 10 б (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи «_____» ______________ 2012г.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную
экспертизу (далее - гражданин):
2. Дата рождения:___________________________ 3. Пол: ___ ___
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется
при наличии законного представителя): ____________________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации): ______________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй,третьей,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:
______________________ ___________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
__________________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
__________________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы
по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись:
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ______________
__________________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________________________
__________________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): ________________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): _________________________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
__________________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь,
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):В поликлинике наблюдается с 1985 г.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,
детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,
приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,
с отставанием, с опережением):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
| № п/п | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма,которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично,либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других
специальностов:
___ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований):
25. Масса тела (кг)__________, рост (м) __________, индекс массы тела __________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное
подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: i10_____________________________________________
б) основное заболевание: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,
(нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,сомнительный й), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения
способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания),для другого (указать): периосвидетельствоания._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: _______________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.