Нервно-психическое состояние и органы чувств




 

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется

 

Нервно-психическое состояние и органы чувств

 

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

 

Эндокринная система

 

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена

 

План обследования

 

1. RW, маркеры гепатитов В и С

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Копрограмма,

6. Соскоб на энтеробиоз

7. УЗИ брюшной полости

8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия

9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.

 

 

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови

Показатель Значение Норма
Гемоглобин, г/л   110,0-140,0
Эритроциты, 10^12/л 4,5 3,5-4,5
Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците 29,9 22-35
Тромбоциты, 10^9/л   160-390
Лейкоциты, 10^9/л 6,9 5-12
Сегментоядерные нейтрофилы,%   25-60
Эозинофилы,%   0,5-7
Лимфоциты,%   26-60
Моноциты,%   2-10
СОЭ, мм/ч   0-12

Биохимический анализ крови

Показатель Значение Норма
Глюкоза, ммоль/л 4,49 3,3-6,1
Холестерин общий, ммоль/л 5,48 3,7-6,5
Белок общий, г/л 66,7 62-82
Белковые фракции: альбумины, г/л 45,3 37-55
Белковые фракции: глобулины, г/л 21,4 15-35
Креатинин, мкмоль/л   35-110
Билирубин общий, мкмоль/л 9,3 3,4-20,7
АСТ, МЕд/л 27,7 1,6-37
АЛТ, МЕд/л 7,3 1,6-40
ЩФ общая, МЕд/л 262,7 30-644
Амилаза, МЕд/л 42,8 0-120

Общий анализ мочи

Показатель Значение Норма
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность Полная Полная
Относительная плотность   1009-1030
Реакция слабокислая Кислая, слабокислая, нейтральная
Белок, г/л Отсут. До 0,002 г/л
Глюкоза, ммоль/л Отсут. Отсут.
Кетоновые тела Отсут. Отсут.
Плоский эпителий Немного 0-10 в п/зр
Эритроциты в п/зр 1-3 Отсут. или единичные
Слизь Незначит. кол-во Незначит. кол-во

 

5)Исследование соскоба на энтеробиоз

Яйца остриц не найдены (N).

6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.

Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев. Мочевой пузырь не наполнен.

Заключение: деформация желчного пузыря.

7)ЭГДС

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. В антральном отделе желудка крупные геморрагические эрозии с гематином. Привратник проходим, луковица и нисходящий отдел 12п кишки без особенностей.

Заключение: эрозивный геморрагический антральный гастрит.

8) Биопсийное исследование

Объект: со слизистой антрального отдела желудка + на HP

Вид биопсии: диагностическая

Количество исследований (фрагментов): 2

Клинический диагноз: геморрагический гастрит антрального отдела желудка

Микроописание: отдельные полоски слущенного покровно-ямочного эпителия и слизь. ХБ на поверхности не обнаружен

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

 

Диагноз основного заболевания:

 

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно

Обоснование диагноза:

Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:

Жалоб на:

- При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой

- На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.

Данных истории настоящего заболевания:

- С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.

Данных клинического обследования:

- болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;

Данных инструментального обследования:

- заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)

- биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)

ЛЕЧЕНИЕ

1)Диета №5

2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)

3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой

4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день

5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-02-10 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: