История болезни
Пациент: Алпыспаева Сандугаш Жолдыгуловна,42 года. Цирроз печени.
Курировал: Исканов А. 629 ВБ
Проверила: Горлова Т.Н.
Астана 2017г.
· Паспортная часть
ФИО: Алпыспаева Сандугаш Жолдыгуловна
Дата рождения: 31.01.1975г. Возраст: 42 г
Пол: женский
Домашний Адрес: г.Астана ул. Караганды 88
Место работы: домохозяйка
Дата поступения: 23.10.17г.
Сроки курации: 23.10.17-27.10.17г.
Диагноз при поступлении: Цирроз печени в исходе вирусного гепатита С в стадии декомпенсации, класс тяжести В по Чайлд-Пью, портальная гипертензия 2. Вторичная Коагулопатия.
· Жалобы при поступлении
Тяжесть в правом подреберье, увеличение объема живота, боли тупого характера преимущественно в правом подреберье, горечь во рту, чувство вздутия живота, также отмечает головные боли, общую слабость, тошноту.
· Anamnesis morbi
Больной себя считает на протяжении 2 лет, когда впервые появились симптомы вирусного гепатита, на учете у гепатолога с 2015г. С диагнозом цирроз печени в исходе вирусного гепатита С. Периодически получает амбулаторное лечение. Данное ухудшение отмечает в течении 2 недель.
· Anamnesis Vitae
Росла и развивалась соответственно росту. Жилищные условия благополучные, живет одна в благоустроенной квартире, не замужем, детей нет. Перенесенные заболевания отмечает болезнь Боткина в 5 лет. Со слов пациентки тудеркулез, ЗППП и вирусные гепатиты отрицает. Операции, гемотрансфузии отр. Наследственность отягощена мать страдала артериальной гипертензией. Курит на протяжении 17 лет, ИК – 17п/лет. На «д» учете у невропатолога с дигнозом цервикалгия на фоне остеохондроза шейного отдела,дисциркуляторная энцефалопатия сосудистого генеза с 2013г. На «д» учете у кардиолога по поводу АГ с 2015г. Аллергоанамнез со слов на новокаин, супрастин, йод, но-шпа.
· St.Praesens
Пациентка в ясном сознании, контактна, на вопросы отвечает адкватно и полно. Общее состояние средней степени тяжести за счет астено-вегетативного синдрома, синдрома печеночной недостаточности. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, иктеричные. Придатки кожи без особенностей. Нормостенического телосложения, повышенного питания, увеличен живот и отеки на н/конечностях, рост 167см, вес 60 кг, ИМТ 22,5. ЧСС 70 в мин, ЧД 18 в мин, Ад 130/80мм. Рт.ст. Аппетит слабый, ротовая полость чистая, зубы кариозные, язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, увеличен в объеме, болезненный в области проекции поджелудочной железы(точки Мейо-Робсона, Дежардена). Печень выступает на 2 см от реберной дуги, при пальпации безболезнена, край закруглен, мелкобугристый. Селезенка увеличена, +2см от реберной дуги, пальприуется. Симптом поколачивания отр. с обеих сторон, мочеиспускание в норме. Отмечает склонность к запорам.
· Осмотр по системам
Голова правильной формы, глазные щели расширены. Форма век обычная, форма носа правильная. Слизистые бледные, слегка иктеричны, полость рта чистая, зубы кариозные, язык влажные обложен белым налетом. Зев чистый, миндалины не увеличены, без налета.
Шея обычной формы, щитовидная железа и лимфоузлы не пальпируются.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 18
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол - прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаковое.
Перкуссия
Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 4 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
по l. parasternalis - верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis - нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior - 6 ребро
по l. axillaris media - 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior - 9 ребро
по l. scapularis - 10 ребро
по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapularis- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.
Верхушечный толчок: не пальпируется
Толчок правого желудочка: не определяется
Дрожание в области сердца: не обнаруживается
Пальпация: болезненных точек нет
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация сердца
Общая характеристика тонов:
Ясные, ритмичные.
I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.
На верхушке систолический шум.
Органы брюшной полости
Увеличен в размере, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота
Поверхностная. Определяется сильная болезненность слева в области селезёнки, напряжение мышц брюшной стенки, грыжевых образований не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Глубокая: Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 3,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.
Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности
Печень выступает за пределы рёберной дуги на 2см.. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 15 см, по передней срединной линии 14 см, по левой реберной дуге 13 см.