Нарушения иммуногенеза (иммунологического гомеостаза) отражаются на морфологии вилочковой железы (тимуса) и периферической лимфоидной ткани. Они связаны с двумя типами иммунных реакций - гуморальной и клеточной.
Изменения вилочковой железы при нарушениях иммуногенеза
Вилочковая железа, или железа внутренней секреции, - центральный орган иммунной системы. Она выполняет роль связующего звена - «коммутатора» между иммунной и эндокринной системой.
Основные функции вилочковой железы (лимфопоэтическая, иммунорегуляторная и эндокринная) осуществляются главным образом благодаря секреции ее эпителиальными клетками гормонов в основном полипептидной природы - тимозином, тимопоэтином, тимическим сывороточным фактором. Влияние вилочковой железы на процессы иммуногенеза опосредуется эндокринной системой и регуляторными Т-лимфоцитами: Т-эффекторами, Т-хелперами, Т-супрессорами.
В течение жизни вилочковая железа претерпевает возрастную инволюцию - постепенное замещение ее ткани жировой клетчаткой. Однако в любом возрасте в жировой клетчатке переднего средостения находят островки паренхимы вилочковой железы, которые частично сохраняют секрецию тимических гормонов и продукцию Т-лимфоцитов. Возрастная инволюция вилочковой железы - одна из причин снижения активности клеточного иммунитета, учащения инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний у людей пожилого возраста.
Патология вилочковой железы
Анатомия вилочковой железы: аплазия, гипо- и дисплазия, акцидентальная инволюция, атрофия, тимомегалия и гиперплазия с лимфоидными фолликулами. С патологией вилочковой железы связывают ряд иммунодефицитных синдромов, аутоиммунных заболеваний и некоторых эндокринных нарушений.
Аплазия, гипо- и дисплазия вилочковой железы - врожденные аномалии развития вилочковой железы, которые сопровождаются дефицитом клеточного звена иммунитета или комбинированным иммунным дефицитом. Тимические гормоны не вырабатываются или их продукция минимальна. При аплазии (агенезии) вилочковая железа отсутствует полностью, при гипо- и дисплазиях (дисгенезии) она уменьшена, деление на кору и мозговое вещество нарушено, количество лимфоцитов резко снижено.
Акцидентальная инволюция вилочковой железы - быстрое уменьшение ее массы и объема под влиянием прежде всего глюкокортикоидов в различных стрессовых ситуациях, в том числе при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, травмах. При этом прогрессивно снижается продукция тимических гормонов, усиливается эмиграция Т-лимфоцитов из вилочковой железы, хотя основная масса их подвержена на месте апоптозу. Функциональное значение акцидентальной инволюции вилочковой железы неясно, однако ее задержка (неподвижный тимус) сопровождается снижением активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Акцидентальная инволюция вилочковой железы обратима, но в случае неблагоприятного исхода приводит к атрофии вилочковой железы.
Атрофия вилочковой железы - неблагоприятный исход акцидентальной инволюции вилочковой железы и причина приобретенных иммунодефицитных синдромов при хронических инфекционных заболеваниях, иммунодепрессивной терапии. Вследствие убыли лимфоцитов и коллапса сети эпителиальных клеток паренхимы вилочковой железы уменьшены, тимические тельца обызвествлены, в периваскулярных пространствах определяют разрастание соединительной и жировой тканей. Продукция тимических гормонов значительно снижена.
Тимомегалия - увеличение массы и объема паренхимы вилочковой железы выше возрастной нормы при сохранении ее нормального строения. Она может быть врожденной или приобретенной. Врожденнуютимомегалию выявляют чаще у детей, реже - у взрослых. Нередко она сочетается с пороками развития нервной, сердечно-сосудистой систем, врожденной дисфункцией эндокринной системы, хронической недостаточностью надпочечников и половых желез. Врожденнаятимомегалия, особенно часто при инфекционных заболеваниях, сопровождается генерализованной гиперплазией лимфоидной ткани. Продукция тимических гормонов при этом снижена, нарушено преимущественно клеточное звено иммунитета, близкое врожденному иммунодефицитному синдрому. Приобретенная тимомегалия встречается у людей в молодом возрасте при хронической недостаточности надпочечников, она сопровождается иммунными нарушениями, подобными врожденной тимомегалии.
Причины смерти больных тимомегалией - инфекционные и инфекционноаллергические заболевания. В связи с эндокринными нарушениями под влиянием стрессовых факторов (врачебных манипуляций, хирургических вмешательств) может наступить внезапная смерть.
Ранее случаи тимомегалии объединяли понятием «тимико-лимфатическое состояние», основой которого считали врожденную гиперфункцию вилочковой железы. Такое толкование по существу неверно, поэтому понятие «тимико-лимфатическое состояние» из медицинского обихода было изъято. В настоящее время оно приобрело иной смысл, отражая иммуноэндокринную дисфункцию различной природы.
Гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолликулами характерна для аутоиммунных заболеваний. В резко расширенных внутридольковых периваскулярных пространствах паренхимы вилочковой железы накапливаются В-лимфоциты, плазматические клетки, появляются лимфоидные фолликулы, которые в норме там не встречаются. Продукция тимических гормонов может быть повышена или понижена. Роль гиперплазии вилочковой железы с лимфоидными фолликулами в патогенезе аутоиммунных заболеваний неясна. Предполагают, что поражение вилочковой железы - одна из причин аутоиммунного процесса, однако возможно ее вторичное повреждение.
Изменения периферической лимфоидной ткани при нарушениях иммуногенеза
Изменения периферической лимфоидной ткани наиболее характерны при антигенной стимуляции и наследственной ее недостаточности.
При антигенной стимуляции (сенсибилизации) организма изменения периферической лимфоидной ткани выражены макрофагальной реакцией, гиперплазией лимфоцитов с последующей плазмоцитарной их трансформацией. Эти изменения дополнены повышением проницаемости микрососудов, отеком интерстиция и накоплением в нем белково-полисахаридных (ШИК-положительных) веществ - тканевым диспротеинозом. Степень макрофагально-плазмоцитарной трансформации лимфоидной ткани отражает напряженность иммуногенеза и прежде всего уровень выработки антител (иммуноглобулинов) клетками плазмоцитарного ряда.
Особенно ярко изменяются лимфатические узлы, прежде всего в области места поступления антигена и в селезенке.
Лимфатические узлы увеличены, полнокровны и отечны. В корковом их слое, в светлых центрах фолликулов и мозговом слое определяют большое количество плазмобластов и плазматических клеток, которые вытесняют лимфоциты (рис. 6-1). Отмечают пролиферацию и десквамацию клеток синусов, образование большого количества макрофагов и белковополисахаридных веществ в строме. Селезенка увеличена, выглядит полнокровной и сочной, на ее разрезе хорошо видны большие фолликулы. Отмечают гиперплазию и плазматизацию как красной пульпы, так и особенно фолликулов селезенки, периферическая зона которых сплошь состоит из плазмобластов и плазматических клеток (рис. 6-2). В красной пульпе наряду с плазмобластами много макрофагов.
Если в ответ на антигенную стимуляцию возникают преимущественно клеточные иммунные реакции, то в лимфатических узлах и селезенке пролиферируют в основном сенсибилизированные лимфоциты, а не плазмобласты и плазматические клетки. При этом происходит расширение Т-зависимых зон.
Клеточную гиперплазию и макрофагально-плазмоцитарную трансформацию, а в ряде случаев и миелоидную метаплазию обнаруживают в костном мозге, портальных трактах и синусоидах печени, в альвеолярных перегородках, периваскулярной и перибронхиальной ткани легких, в интерстиции почек, поджелудочной железы, кишечника, в межмышечных прослойках, жировой ткани.
Наследственную недостаточность периферической лимфоидной ткани определяют в селезенке и особенно в лимфатических узлах. В селезенке размеры фолликулов значительно уменьшены, светлые центры и плазматические клетки отсутствуют. В лимфатических узлах отсутствуют фолликулы и корковый слой (В-зависимые зоны), сохранен лишь околокорковый слой (Т-зависимая зона). Эти изменения характерны для наследственных иммунодефицитных синдромов, связанных с дефектом гуморального иммунитета.
Основные типы патологических состояний иммунной системы:
— реакции гиперчувствительности - механизмы иммунологического повреждения при ряде заболеваний;
— аутоиммунные болезни - иммунные реакции против собственного организма;
— синдромы иммунного дефицита, возникающие вследствие врожденного или приобретенного дефекта нормального иммунного ответа;
— амилоидоз.
3.Реакции гиперчувствительности
Реакции гиперчувствительности - это местные иммунные (аллергические) реакции в сенсибилизированном организме. Одни иммунологические механизмы являются проявлением гуморального иммунитета (антитела, компоненты комплемента, циркулирующие комплексы «антиген-антитело»), другие - клеточного иммунитета (лимфоциты, макрофаги). Это определяет характер реакций гиперчувствительности и принципы их классификации.
Реакции, связанные с иммунопатологическими механизмами, являющимися проявлением гуморального иммунитета называют реакциями гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), а связанные с иммунопатологическими механизмами, служащими проявлением клеточного иммунитета, - реакциями гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Кпоследним относятся и реакции трансплантационного иммунитета (реакции отторжения).
Механизмы развития
Выделяют 4 механизма развития реакции гиперчувствительности.
Первый механизм связан с аллергическими антителами, или реагинами (IgE), которые фиксированы на поверхности клеток, - лаброцитов, базофилов. Сенсибилизированные Fc-фрагментом IgE-тучные клетки и базофилы активируют компоненты комплемента С3а и С5а (анафилатоксины). Секрецию лаброцитов стимулируют и цитокины макрофагов (ИЛ-8), некоторые лекарственные средства (кодеин и морфин) и физические воздействия (тепло, холод, солнечный свет). Связывание молекул IgE инициирует дегрануляцию тучных клеток с выбросом медиаторов, что при соединении антител с клеткой (антигеном) ведет к острому воспалению - анафилактической реакции немедленного типа. Местные реакции при этом зависят от места проникновения антигена: отек кожи (кожная аллергия, крапивница), выделения из носа и конъюнктив (аллергический ринит и конъюнктивит), сенная лихорадка, бронхиальная астма или аллергический гастроэнтерит (пищевая аллергия)1.
Близки к цитотоксическим реакциям реакции инактивации и нейтрализации, в основе которых лежит действие антител на биологически активные молекулы ферментов, гормонов, факторов свертывания и на рецепторы клеток, что ведет к их инактивации без повреждения клеток и тканей. Заболевания, при которых рецепторы становятся мишенью для антител (аутоантител), выделены в особую группу «антительные болезни рецепторов»: инсулинорезистентный (I тип) сахарный диабет, миастения, тиреотоксикоз, варианты гиперпаратиреоза2.
Рис. 6-3. Схема иммунологически обусловленного клеточного цитоза
Третий механизм связан с токсическим действием на клетки и ткани циркулирующих иммунных комплексов, что ведет к активации компонентов комплемента и реакции иммунных комплексов - иммунокомплексной реакции (рис. 6-4). Как только иммунные комплексы оседают в тканях, они инициируют острую воспалительную реакцию. Приблизительно через 10 сут после введения антигена появляются лихорадка, крапивница, артралгии, увеличение лимфатических узлов и протеинурия. Вслед за осаждением иммунных комплексов происходит активация системы комплемента с образованием ее биологически активных компонентов. Активация комплемента сопровождается провоспалительными эффектами: выбросом С3b-опсонина, способствующего фагоцитозу; образованием хемотаксических факторов, вызывающих миграцию лейкоцитов и моноцитов; выбросом анафилатоксинов (С3а и С5а), которые повышают проницаемость сосудов и вызывают сокращение гладких мышц. Иммунные комплексы вызывают агрегацию тромбоцитов и активацию фактора Хагемана, что приводит к усилению воспалительного процесса и образованию микротромбов. В результате развиваются васкулит, гломерулонефрит, артрит и т.п. В морфологической картине иммунокомплексного повреждения доминирует острый некротизирующий васкулит1.
Четвертый механизм обусловлен действием на ткани эффекторных клеток - сенсибилизированных Т-лимфоцитов-киллеров и макрофагов. Он состоит из классических реакций ГЗТ, вызываемых СD4+-лимфоцитами, и прямой клеточной цитотоксичности, опосредованной СD8+-лимфоцитами. Развивается цитолиз, обусловленный лимфоцитами (см. рис. 6-3; рис. 6-5), - основной тип иммунного ответа на различные внутриклеточные микробиологические агенты, особенно на микобактерии туберкулеза, на многие вирусы, грибы, простейшие и паразиты1.
Рис. 6-4. Схема реакции токсических иммунных комплексов
Этот же механизм лежит в основе реакции отторжения трансплантата, которая связана с распознаванием хозяином пересаженной ткани как чужеродной. Ответственны за это отторжение человеческие лейкоцитарные антигены (HLA). Отторжение трансплантата - сложный процесс, во время которого имеют значение как клеточный иммунитет, так и циркулирующие антитела.
Инициация реакций, опосредованных Т-лимфоцитами, происходит при контакте лимфоцитов реципиента с HLA донора. Наиболее важный иммуноген - дендритические клетки донорских органов. Т-клетки хозяина встречаются с дендритическими клетками в пересаженном органе, а затем мигрируют в регионарные лимфатические узлы. Предшественники CD8+-цитолитических Т-лимфоцитов, обладающих рецепторами к классу I HLA, дифференцируются в зрелые цитолитические Т-лимфоциты, которые лизируют пересаженную ткань. Кроме специфических цитолитических Т-лимфоцитов, образуются СD4+-лимфоциты, которые играют важную роль в отторжении трансплантата. Как и при ГЗТ, активированные СD4+-лимфоциты выделяют цитокины, вызывающие повышение сосудистой проницаемости и местное скопление лимфоцитов и макрофагов. ГЗТ, проявляющаяся повреждением микрососудов, ишемией и деструкцией тканей, - наиболее важный механизм отторжения трансплантата.
Реакции, обусловленные антителами, протекают в двух вариантах. Сверхострое отторжение развивается, если в крови реципиента существуют антитела против донора. Такие антитела встречаются, например, у реципиентов, у которых уже произошло отторжение почечного трансплантата. В таких случаях отторжение развивается немедленно после трансплантации, так как циркулирующие антитела образуют иммунные комплексы, оседающие в эндотелии сосудов пересаженного органа. Затем происходит фиксация комплемента и развивается реакция Артюса.
У реципиентов, которые не сенсибилизированы антигенами трансплантата, экспозиция донорских HLA вызывает образование антител. Образованные реципиентами антитела вызывают повреждение ткани посредством нескольких механизмов: комплементзависимойцитотоксичности, антителозависимого, обусловленного клетками цитолиза и отложения комплексов «антиген-антитело». Изначальная мишень для этих антител - сосуды трансплантата. Феномен антителозависимого отторжения, например в почке, гистологически представлен васкулитом.
Примером той же реакции ГЗТ является ответ организма на внутрикожно введенный туберкулин - компонент из стенок микобактерии туберкулеза. У сенсибилизированного пациента через 8-12 ч возникают покраснение и уплотнение в месте введения, а пик реакции наступает через 24-72 ч. У значительно сенсибилизированных больных в зоне инъекции развивается некроз. ГЗТ характеризуется накоплением мононуклеарных клеток в подкожной ткани и дерме, преимущественно вокруг мелких вен и венул с образованием характерных периваскулярных манжеток. Выход белков плазмы за пределы сосудистого русла увеличивает отек дермы и сопровождается оседанием фибрина в интерстиции. При персистенции антигена макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, окруженные валом из лимфоцитов, - формируется гранулема.
Морфологическая характеристика
Реакция гиперчувствительности немедленного типа имеет морфологию острого иммунного воспаления, для которого характерны быстрота развития, преобладание альтеративных и сосудисто-экссудативных изменений, медленное течение репаративных процессов.
Альтеративные изменения: плазматическое пропитывание, мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз - касаются преимущественно стенок сосудов, основного вещества и волокнистых структур соединительной ткани (рис. 6-6). С ярко выраженными плазморрагическими и сосудисто-экссудативными реакциями связано появление в очаге иммунного воспаления грубодисперсных белков, в том числе фибрина, нейтрофилов, «переваривающих» иммунные комплексы, и эритроцитов. В связи с этим наиболее характерен для ГНТ фибринозный или фибринозно-геморрагический экссудат. Пролиферативно-репаративные реакции при ГНТ развиваются позже и выражены слабее. Они проявляются пролиферацией клеток эндотелия и перителия (адвентиции) сосудов и во времени совпадают с появлением мононуклеарно-гистиоцитарных элементов, что отражает элиминацию иммунных комплексов и начало репаративных процессов. Оценка морфологических изменений при ГНТ, их принадлежность к иммунной реакции требуют доказательств иммуногистохимическим методом.
Наиболее типична динамика морфологических изменений при феномене Артюса, который возникает у сенсибилизированных животных после введения местно-разрешающей дозы антигена. В патологии человека ГНТ - сущность многих бактериальных инфекций, аллергических заболеваний и процессов. Проявления ГНТ с преобладанием альтерации постоянны при туберкулезе, сифилисе; они лежат в основе сосудистых изменений при ревматизме, системной красной волчанке, гломерулонефрите, узелковом периартериите. Сосудисто-экссудативные проявления реакции ГНТ ярко выражены при крупозной пневмонии.
К реакциям ГНТ относят и реагиновые реакции, в которых участвуют аллергические антитела, или реагины (IgE), фиксированные на клетках. Они отличаются поверхностной альтерацией клеток и тканей. Это обусловлено отсутствием в реакции участия комплемента и преобладанием сосудисто-экссудативных изменений, связанных с массивной дегрануляцией тканевых базофилов (лаброцитов) и выбросом гистамина. В инфильтрате преобладают эозинофилы - ингибиторы базофилов. Пример реагиновой реакции - изменения при атопической бронхиальной астме.
В реакции гиперчувствительности замедленного типа участвуют два вида клеток - сенсибилизированные лимфоциты и макрофаги. Лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация в очаге иммунного конфликта - выражение хронического иммунного воспаления, лежащего в основе реакции ГЗТ.
Разрушение клетки-мишени - это иммунологически обусловленный клеточный цитолиз, который обычно связан с действием белков-перфоринов Т-лимфоцитов (киллеров) (см. рис. 6-3). Макрофаги вступают в специфическую реакцию с антигеном медиаторами клеточного иммунитета и цитофильными антителами, адсорбированными на поверхности клеток. При этом между лимфоцитами и макрофагами появляются контакты в виде цитоплазматических мостиков, которые, по-видимому, служат для обмена между клетками информацией об антигене. Иммунологически обусловленный клеточный цитолиз может быть связан и с клеточными антителами - NK- и К-клетками.
Доказательством участия цитолитических Т-лимфоцитов в ГЗТ служит передача ГЗТ сенсибилизированными Т-лимфоцитами.
Воспаление в виде лимфогистиоцитарной и макрофагальной инфильтрации ткани в сочетании с сосудисто-плазморрагическими и паренхиматознодистрофическими процессами можно считать иммунным, т.е. отражающим ГЗТ, лишь при доказательствах связи клеток инфильтрата с сенсибилизированными лимфоцитами. Эти доказательства находят при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях (см. рис. 6-5).
Клинико-морфологические проявления ГЗТ: реакция туберкулинового типа на коже в ответ на введение антигена, контактный дерматит (контактная аллергия), аутоиммунные заболевания, реакции при многих вирусных и некоторых бактериальных (вирусном гепатите, туберкулезе, бруцеллезе) инфекциях. Морфологическим проявлением ГЗТ является и гранулематоз.
Для определения ГЗТ в клинике и эксперименте разработан ряд критериев и тестов. В клинике ГЗТ определяют внутрикожной пробой с антигеном путем пассивного переноса ГЗТ от одного животного другому клетками лимфоидных органов. Для определения ГЗТ invitro используют:
— реакцию бласттрансформации лимфоцитов под действием антигена или неспецифического антигенного раздражителя:
— феномен цитопатического действия лимфоцитов на нормальные фибробласты в культуре ткани в присутствии антигена;
— реакцию угнетения макрофагов под действием антигена и реакцию адсорбции на лимфоцитах аутоэритроцитов, нагруженных антигеном.
Реакции ГНТ и ГЗТ нередко сочетаются или сменяют друг друга, отражая динамику иммунопатологического процесса.
Проявление трансплантационного иммунитета - реакция организма реципиента на генетически чужеродный трансплантат донора, или реакция отторжения трансплантата (гиперчувствительность IV типа). Антигены трансплантата индуцируют выработку специфических антител, которые циркулируют в крови, и продукцию сенсибилизированных лимфоцитов, осуществляющих клеточную инвазию трансплантата. Основную роль в реакции отторжения играют сенсибилизированные Т-лимфоциты, проявления трансплантационного иммунитета подобны ГЗТ.
Морфологическое проявление реакции отторжения - нарастающая инфильтрация трансплантата в основном лимфоцитами и гистиоцитами в результате инвазии этих клеток и их размножения на месте. Клеточная инфильтрация сопровождается расстройством кровообращения и отеком трансплантата. В финале среди клеток инфильтрата появляется много нейтрофилов и макрофагов. Иммунные лимфоциты, разрушая клетки трансплантата, способны насыщаться его антигенами; гуморальные антитела, направленные против трансплантационных антигенов, не только связываются клетками трансплантата, но и лизируют лимфоциты. Высвобождаемые из активированных лимфоцитов ферменты разрушают клетки трансплантата, что ведет к высвобождению новых трансплантационных антигенов. Так осуществляется нарастающая ферментативная деструкция трансплантата. Реакцию отторжения подавляют иммунодепрессивными средствами. Это позволяет при пересадке органов и тканей пользоваться не только изотрансплантатом (реципиент и донор - близнецы), но и аллотрансплантатом (реципиент и донор чужеродны), как от живого человека, так и от трупа.
4.Аутоиммунизация и аутоиммунные заболевания
Аутоиммунизация (аутоаллергия, аутоагрессия) - появление реакции иммунной системы на нормальные антигены собственных тканей.
Аутоиммунизация тесно связана с понятием иммунологической толерантности (от лат. tolerare - переносить, терпеть) - состоянием ареактивности (терпимости) лимфоидной ткани к антигенам, способным вызывать иммунный ответ. В эмбриональном периоде при созревании лимфоидной ткани возникает иммунологическая толерантность к антигенам всех собственных органов и тканей, кроме хрусталика глаза, щитовидной железы, семенников, надпочечников, головного мозга, яичек и нервов. Антигены этих органов и тканей отграничены от лимфоидной ткани физиологическими барьерами, что и обусловливает отсутствие к ним толерантности иммунокомпетентной системы. Иммунная система начинает распознавать свои и чужие тканевые антигены у новорожденного через несколько недель после рождения. При этом продукция незначительного количества аутоантител происходит постоянно, на протяжении всей жизни. Аутоантитела принимают участие в регуляции различных функций организма. Их действие находится под контролем Т-супрессоров и антиидиотипических антител, что не позволяет развиться аутоиммунному процессу.
Ведущие этиологические факторы аутоиммунизации - хроническая вирусная инфекция, радиация и генетические нарушения. В патогенезе аутоиммунных заболеваний различают предрасполагающие, инициирующие и способствующие факторы. Предрасполагающие факторы - соответствующие гены системы HLA, определяющие количественные и качественные индивидуальные особенности иммунного ответа; гормональный фон, связанный прежде всего с полом (у женщин аутоиммунные болезни встречаются в 6-9 раз чаще); генетически обусловленные особенности клеток органовмишеней аутоиммунного процесса. Неблагоприятное сочетание этих факторов определяет 50% риска развития болезни. Инициирующие факторы - вирусные и бактериальные инфекции, физические, химические воздействия как на органы иммунной системы, так и на органы-мишени. Способствующий фактор аутоиммунизации - дисфункция иммунной системы, т.е. снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов и антиидиотипических антител.
Аутоиммунные заболевания - болезни, в основе которых лежит аутоиммунизация, т.е. агрессия аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, содержащих аутоантигены, и эффекторных иммунных клеток (лимфоцитов-киллеров) в отношении антигенов собственных тканей организма. Поэтому аутоиммунные болезни называют также аутоагрессивными.
Руководствуясь механизмом аутоиммунизации, различают две группы аутоиммунных заболеваний. Первая группа - органоспецифические аутоиммунные заболевания, которые связаны с повреждением физиологических барьеров иммунологически обособленного органа, что позволяет иммунной системе реагировать на неизмененные антигены выработкой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов. При этом в органе развиваются морфологические изменения, характерные преимущественно для ГЗТ: ткань органа инфильтрирована лимфоцитами, паренхиматозные элементы погибают, в финале развивается склероз. В эту группу входят тиреоидит (болезнь Хашимото) (рис. 6-7), энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз, идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия.
Вторая группа - органонеспецифические аутоиммунные заболевания. Ведущие изменения заключаются в нарушении контроля иммунного гомеостаза лимфоидной системой. Аутоиммунизация при этом развивается по отношению к антигенам многих органов и тканей, не обладающих органной специфичностью и неспособных вызывать продукцию антител при парентеральном введении. Морфологические изменения в органах и тканях характерны для реакций гиперчувствительности как замедленного, так и особенно немедленного типа. Аутоиммунные заболевания этой группы - системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит (группа ревматических болезней), вторичная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковича).
Существуют аутоиммунные болезни промежуточного типа, близкие аутоиммунным заболеваниям первой или второй группы: миастения гравис, сахарный диабет 1-го типа, тиреотоксикоз, синдромы Шегрена и Гудпасчера.
Помимо аутоиммунных заболеваний, выделяют болезни с аутоиммунными нарушениями. Появление аутоантигенов при этих заболеваниях связывают с изменением антигенных свойств тканей и органов - денатурацией тканевых белков при ожоге, облучении, травме, хроническом воспалении, вирусной инфекции. Образование аутоантигена возможно при действии бактериального антигена, особенно реагирующего перекрестно, например, при гломерулонефрите, ревматизме. В образовании аутоантигена большую роль играет гаптенный механизм, причем роль гаптена выполняют как продукты обмена тела, так и микроорганизмы, токсины и лекарственные средства. Аутоиммунизация в этих условиях определяет не возникновение заболевания, а прогрессирование характерных для него локальных (органных) изменений, которые отражают морфологию реакций гиперчувствительности замедленного и немедленного типов. В эту группу заболеваний входят определенные формы гломерулонефрита, гепатита, хронического гастрита и энтерита, цирроз печени, ожоговая болезнь, аллергическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лекарственная аллергия.
5.Иммунодефицитные синдромы
Иммунодефицитные синдромы - крайнее проявление недостаточности иммунной системы. Они могут быть первичными, обусловленными недоразвитием (гипоплазией, аплазией) иммунной системы - наследственными и врожденными, или вторичными (приобретенными), возникающими в связи с болезнью или проводимым лечением.
Первичные иммунодефицитные синдромы
Первичные иммунодефицитные синдромы являются выражением недостаточности клеточного и гуморального иммунитета, клеточного иммунитета, гуморального иммунитета.
Синдромы недостаточности клеточного и гуморального иммунитета - комбинированные синдромы у детей и новорожденных, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу (агаммаглобулинемия швейцарского типа, или синдром Гланцманна-Риникера; атаксия-телеангиэктазияЛуиБар). При них находят гипоплазию как вилочковой железы, так и периферической лимфоидной ткани (табл. 6-1), которая и определяет дефект клеточного и гуморального иммунитета. В связи с несостоятельностью иммунитета у таких детей часто возникают инфекционные заболевания, которые имеют рецидивирующее течение и дают тяжелые осложнения (пневмонию, менингит, сепсис), отмечают задержку физиологического развития. При комбинированных иммунодефицитных синдромах часто возникают пороки развития и злокачественные мезенхимальные опухоли (атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар).
Синдромы недостаточности клеточного иммунитета в одних случаях наследуются по аутосомно-доминантному типу (иммунодефицит с ахондроплазией, или синдром Мак-Кьюсика), в других - врожденные синдромы (агенезия или гипоплазия вилочковой железы, или синдром Дайджорджа). Помимо агенезии или гипоплазии вилочковой железы и Т-зависимых зон периферической лимфоидной ткани, что определяет дефицит клеточного иммунитета, для этих синдромов характерны множественные пороки развития. Дети погибают от пороков развития либо от осложнений инфекционных заболеваний.
Синдромы недостаточности гуморального иммунитета имеют наследственную природу, причем установлено сцепление их с Х-хромосомой. Болеют дети первых пяти лет жизни. Для одних синдромов (агаммаглобулинемии, сцепленной с Х-хромосомой, или синдрома Брутона) характерна потеря способности к синтезу всех иммуноглобулинов, что морфологически подтверждают отсутствием В-зависимых зон и клеток плазмоцитарного ряда в периферической лимфоидной ткани, прежде всего в лимфатических узлах и селезенке. Другим синдромам свойствен дефицит одного из иммуноглобулинов (например, избирательный дефицит IgA, или синдром Веста), тогда структура лимфоидной ткани остается сохранной.
Таблица 6-1. Первичные иммунодефицитные синдромы
Окончание табл. 6-1
Однако при всех синдромах недостаточности гуморального иммунитета развиваются тяжелые бактериальные инфекции с преобладанием гнойно-деструктивных процессов в бронхах и легких, желудочно-кишечном тракте, коже, ЦНС, нередко заканчивающихся сепсисом.
Синдромы недостаточности системы моноцитарных фагоцитов и нейтрофилов - наследственные заболевания и синдромы: хроническая гранулематозная болезнь, синдромы Чедиака-Хигаси и Джоба.
Вторичные иммунодефицитные синдромы
Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные синдромы возникают в связи с болезнью или определенным видом лечения.
Среди заболеваний, ведущих к недостаточности иммунной системы, основное значение имеет безудержно распространяющийся во многих странах мира СПИД - самостоятельное заболевание, вызываемое определенным вирусом. К вторичным иммунодефицитным синдромам ведут и другие инфекции, лейкозы, злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома), тимома, саркоидоз. При этих заболеваниях возникает недостаточность гуморального и клеточного иммунитета в результате дефекта популяции В- и Т-лимфоцитов, а возможно, и их предшественников.
Наиболее значительные виды лечения, ведущие к вторичной недостаточности иммунной системы, - лучевая терапия, применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, антилимфоцитарной сыворотки, тимэктомия, дренирование грудного протока.
Недостаточность иммунной системы, связанная с лечением той или иной болезни называется патологией терапии.
При вторичных (как и при первичных) иммунодефицитных синдромах часто наблюдают гнойные инфекции, обострение туберкулезного процесса, сепсис.
Приспособление, или адаптация, - широкое биологическое понятие, включающее филогенез, онтогенез, эволюцию, наследственность и все формы регуляции функций организма в нормальных условиях и при патологии. Жизнь - непрерывная адаптация индивидуума к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Адаптация биологического вида, состоящего из индивидуумов, зависит от способности приспособления индивидуумов к меняющимся условиям внешнего мира. Приспособительные реакции у здорового и у больного человека направлены на сохранение его гомеостаза и адаптацию к новым для него условиям жизни, в том числе к жизни после болезни. Здоровье и болезнь - состояния индивидуальные, и, следовательно, у конкретного человека видовые приспособительные реакции преломляются через его индивидуальные особенности, связанные с реактивностью, возрастом, полом, условиями жизни. Проблема приспособления - не только биологическая проблема, определяющая здоровье, но и медицинская, т.е. проблема патологии.
Компенсация - совокупность реакций организма, направленных на восстановление нарушенных функций, при повреждениях или болезнях. Следовательно, компенсация - частное проявление приспособления, развивающееся в условиях патологии, которое носит индивидуальный характер, поскольку определенной болезнью заболевает конкретный человек. Компенсаторные реакции - область медицины, область патологии. Человек как индивидуум обладает собственными реакциями, но одновременно как представитель биологического вида он имеет и видовые приспособительные реакции. Во время болезни и те и другие реакции направлены на восстановление гомеостаза, на выздоровление и их трудно разделить. Поэтому в клинической практике их часто обозначают как компенсаторно-приспособительные реакции.