Информированное добровольное согласие на проведение медицинских вмешательств и передачу персональных данных (старше 15 лет).
Своей подписью удостоверяю, что сообщил(а) полную информацию известную мне, о состоянии своего здоровья (здоровья несовершеннолетнего спортсмена). Дата заполнения: ____/_____/20___ подпись: _________________/____________________ (расшифровка) * Для лиц младше 15 лет заполняется родителями или законным представителем. ** Если ребенок занимается в нескольких спортивных школах, указать основную. *** Если ребенок занимается в нескольких спортивных секциях, указать основную.
|
допущен не допущен другое
Ф.И.О. спортивного врача: _______________________ Дата: ____/_____/20___
Заполняется врачом КОВФД заполняется врачом КОВФД
2 приложение
Информированное добровольное согласие на проведение медицинских вмешательств и передачу персональных данных (старше 15 лет).
Я, ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________,
(вид документа, серия и номер)
выдан: ________________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
проживающий (ая): _____________________________________________________________________,
даю согласие ГБУЗ КО «Калужский областной врачебно-физкультурный диспансер» на проведение медицинского обследования персоналом учреждения для допуска к занятиям спортом и необходимых лечебно-профилактических мероприятий (опрос, сбор анамнеза, осмотр врачами-специалистами, антропометрическими исследованиями, тонометрия, неинвазивные исследования органа зрения и слуха, исследования функции нервной системы, функциональные методы обследования, физиотерапевтические, медицинский массаж, лечебная физкультура, медицинские манипуляции: внутривенные и внутримышечные инъекции, лабораторное исследование биологических жидкостей). При отказе от медицинского вмешательства я информирован о последствиях (отсутствие допуска для занятий спортом и участия в спортивно-массовых мероприятиях, возможности проходить лечение в ГБУЗ КО «Калужский областной врачебно физкультурный диспансер», медицинского допуска к сдачи нормативов комплекса ГТО).
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ КО «Калужский областной врачебно физкультурный диспансер» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Срок хранения моих персональных данных, соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники).
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной на двадцать пять лет.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Моя подпись означает, что я текст данного «согласия» прочитал(а), в нем мне все понятно.
Подпись субъекта персональных данных V _____________ «_____»_______________20____г.
зав.отделением спортивной медицины _____________________________
|
| Поделиться: |
Поиск по сайту:
Читайте также:
Деталирование сборочного чертежа
Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей?
Собственные движения и пространственные скорости звезд