Характер и объем хирургического вмешательства зависит от сроков заболе- вания (фазы патологического процесса), распространенности и локализации про- цесса, тяжести течения (наличия панкреатогенного шока или делирия, выраженно- сти синдрома полиорганной недостаточности, наличия инфицированного некро- за). В зависимости от этого на различных этапах применяли как традиционные, так и миниинвазивные вмешательства. При отсутствии до операции четких данных о локализации поражения и некроза, при распространенном (субтотальном и тотальном) поражении поджелу- дочной железы и/или забрюшинной клетчатки, а также при наличии перитонита целесообразно выполнение срединной лапаротомии. Объем вмешательства при лапаротомии заключается в выполнении полуоткрытой дренирующей операции, обязательными компонентами которой являются: - вскрытие желудочно-ободочной связки; - эвакуация экссудата из сальниковой сумки и свободно лежащих секвест- ров, - вскрытие затеков, - рассечение заднего листка париетальной брюшины по верхнему и нижнему контуру железы, - мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру для выделения из за- брюшинной клетчатки головки поджелудочной железы, - вскрытие забрюшинных пространств с обеих сторон путем мобилизации восходящей и нисходящей ободочной кишки (рассечение париетальной брюшины по боковым переходным складкам, пересечение печеночно-ободочной, желудочно-ободочной и диафрагмально-ободочной связок), - сквозное дренирование сальниковой сумки 1-2 трубчатыми дренажами с выведением в боковых сливных точках сальниковой сумки (справа – через вин- слово отверстие, слева – через забрюшинное пространство позади нисходящей ободочной кишки), - дренирование забрюшинного пространства с обеих сторон двумя широко- просветными трубками с выведением в поясничных областях (люмботомия, люм- бостомия), - дренирование брюшной полости (при наличии выпота) по боковым кана- лам и малого таза.
В ряде случаев целесообразно выполнение «открытого» метода дренирую- щих операций, который предусматривает дополнение вышеуказанного вмеша- тельства созданием оментопанкреатобурсостомы и/или лапаростомы. Основными показаниями к «открытому» методу являются инфицированный субтотальный и тотальный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс с тотальным поражением забрюшинной (парапанкреатической, параколической и тазовой) клетчатки, релапаротомия после неэффективного «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования.
Рис. Дренирование брюшной полости.
Оментопанкреатобурсостому формируют путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаро- томной раны по типу марсупиализации. Дополнительное создание лапаростомы показано при развитии распростра- ненного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септиче- ский шок, APACHE II более 12 баллов). Программируемые санации забрюшинной клетчатки и брюшной полости проводятся через 24-48 часов. При отграниченных формах инфицированного панкреонекроза (абсцесс, киста) применяют пункционно-дренажные или мини-инвазивные методы хирур- гического лечения. Уточнение распространенности патологического процесса на дооперационном этапе позволяет формировать забрюшинную стому (бурсооментостому, люмбостому, стому подвздошной области и их сочетание).
Операции через указанные стомы эффективны при левостороннем и центральном расположении забрюшинного некроза. Вскрытие, санацию и дренирование сформированных гнойных очагов целе- сообразно осуществлять внебрюшинными доступами. Доступ и объем при вмешательствах у ранее оперированных больных опре- деляются вышеуказанными факторами и условиями. В большинстве случаев предпочтение следует отдавать локальным (внебрюшинным) доступам. Декомпрессия желчевыводящих путей во время операции по поводу острого панкреатита. Декомпрессия желчевыводящих путей является обязательным компонентом оперативного вмешательства, выполняемого в фазе ферментной токсемии, в реактивной фазе, а также и в более поздние фазы у больных с субтотальным и тотальным поражением поджелудочной железы. Декомпрессию желчевыводящих путей можно не производить при выполне- нии операции в фазе гнойно-септических осложнений, при ограниченных формах инфицированного панкреонекроза с центральным и левосторонним расположени- ем забрюшинного некроза. Декомпрессия желчевыводящих путей обязательна вне зависимости от вышеназванных условий при наличии у больного острого билиарного панкреатита либо признаков билиарной гипертензии (механическая желтуха, гипербилируби- немия, увеличенный напряженный желчный пузырь, расширение холедоха, холе- литиаз, холедохолитиаз, сопутствующий деструктивный холецистит). Декомпрессия желчевыводящих путей достигается холецистостомией, холе- дохостомией (при наличии в анамнезе холецистэктомии либо при выполнении холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита).
При отсутствии показаний к оперативному лечению по поводу панкреатита, но при нарастающей механической желтухе выполняются малоинвазивные (без лапаротомии) методы декомпрессии желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвука, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, лапароскопическая холецистостомия)
Рис. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия.
Показания к лапароскопической операции. В связи с расположением поджелудочной железы в забрюшинном пространстве и преимущественной экссудацией, прежде всего, в забрюшинную клетчатку, во время лапароскопии невозможно адекватно оценить объем поражения забрю- шинной клетчатки, вскрыть и дренировать ее и добиться «обрыва» панкреонекро- за только путем простого дренирования брюшной полости. Надежды на эффек- тивность лечебной лапароскопии снижаются по мере увеличения сроков от начала заболевания. Выявление серозного («стекловидного») отека поджелудочной железы и за- брюшинной клетчатки в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапа- роскопии в ранние сроки признаки тяжелой формы могут не выявляться, т.е. забо- левание в дальнейшем может прогрессировать. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости является временным методом детоксикации при панкреатогенном ферментативном перито- ните у больных с диагностированным тяжелым панкреатитом. Тактика при тяжелом остром билиарном панкреатите. Тяжелый острый билиарный панкреатит, частота которого составляет 10- 15%, как правило, обусловлен обтурацией устья протока поджелудочной железы желчным камнем и сопровождается симптомами желчной гипертензии: интенсив- ный болевой синдром, некупируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки бил арной гипертензии по данным УЗИ. В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока. Оптимальным методом является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литэкстракцией, которая прерывает развитие изменений в поджелудочной железе только на ранних стадиях заболевания. При прогрессировании тяжелого острого панкреатита проводят изложенные выше мероприятия.
Рис. Эндоскопическая ретроградная паппилосфинктеротомия.
Прогноз.
Прогноз острого панкреатита всегда является серьезным. При тяжелой форме болезни смертельный исход может наступить в первые дни заболевания, в период развития шока или коллапса, а в дальнейшем течении болезни возможны отдельные серьезные осложнения: развитие абсцессов, ложных кист, свищей, пилефлебита, механической непроходимости кишечника, закупорки общего желчного протока, сепсиса, кахексии и пр. Нередко бывают рецидивы заболевания, которые могут протекать более тяжело, чем первый приступ заболевания. В воспалительный процесс часто вовлекаются соседние органы: желудок, двенадцатиперстная кишка, сосуды системы воротной вены. Всасывание токсических продуктов из некротизированных и воспаленных тканей, а также нарушение пищеварительного процесса могут обусловить тяжелую клиническую картину дальнейшего течения болезни. Последняя характеризуется лихорадкой, истощением, нарастанием анемии, ускоренной РОЭ, гипопротеинемией, нарушенным соотношением белковых фракций, тяжелым нарушением электролитного баланса. Даже при относительно благоприятном течении тяжелых форм острого панкреатита процесс реконвалесценции длится много месяцев с картиной гипофункции поджелудочной железы, с развитием синдрома постнекротической панкреатопатии, проявляющейся диспепсическими симптомами. Нередко развиваются хронический рецидивирующий панкреатит и сахарный диабет. Среди лиц, перенесших острый панкреатит десятилетней давности, Grott (1969) отмечал сахарный диабет в 35% случаев.
Причиной смерти при остром панкреатите являются, помимо шока (в начальном периоде заболевания), также различные осложнения: уремия, желудочно-кишечные кровотечения, диабетическая кома, эмболия легочной артерии, септические осложнения, разрыв постнекротических кист, кахексия. При более легких формах острого панкреатита возможно полное выздоровление.
Особенно трудно определить прогноз в остром периоде болезни. Он более благоприятен у лиц молодого возраста при отсутствии шока и более серьезен у больных пожилого возраста при бурном начале заболевания с картиной шока, развитием почечной недостаточности, желудочно-кишечными кровотечениями, тахикардией, высоким лейкоцитозом, тромбозами периферических и абдоминальных вен, а также с резким нарушением углеводного обмена. Алкоголизм отягощает исход заболевания. Тяжело протекают послеоперационные панкреатиты