1. В зависимости от времени появления:
Ø существующие (действительные или явные) — беспокоят пациента в момент обследования (например, у пациента головная боль в связи с повышением артериального давления, дефицит самоухода у неподвижного больного);
Ø потенциальные (вероятные) — те, которые не существуют на сегодняшний день, но могут появиться с течением времени (например, дефицит общения, появление пролежней, запоры у неподвижного пациента или риск обезвоживания вследствие упорной рвоты).
2. По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:
Ø физиологические (биологические или физические, связаны с обеспечением функционирования организма) — симптомы и синдромы заболеваний (боль в сердце, тошнота, диарея, нарушение сна);
Ø психологические (беспокойство по поводу предстоящей операции, депрессия вследствие потери близкого человека);
Ø духовные — проблемы, высшего уровня, связанные с изменением ценностей, поисками смысла жизни, уходом в религию (одиночество, утрата смысла жизни, потребность обратиться к богу);
Ø социальные (конфликтная ситуация на работе, в семье, потеря трудоспособности, финансовые трудности в связи с инвалидностью).
3. Субъективные и объективные:
субъективные — базируются на ощущениях пациента, определяются самим пациентом (например, страх предстоящей
операции, неверие в выздоровление — часто носят психологический характер);
объективные — связаны с использованием медицинских знаний, могут не осознаваться или игнорироваться пациентом, диагностируются чаще медработником' (часто потенциальные — высокий риск развития пролежней, удушье).
В большинстве случаев у пациента может быть несколько проблем, связанных со здоровьем, поэтому сестра должна рассматривать их с учётом значимости.
Приоритетность проблем:
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
Ø первичные — требуют срочных-'мероприятий, опасны для жизни (одышка, удушье, расстройство сознания), те проблемы, которые в основном разрешает врач или медицинская бригада;
Ø промежуточные — не требуют экстренных мер, не опасны для жизни — это, в основном, те проблемы" которыми будет заниматься медсестра (потеря аппетита вследствие болезни, дефицит знаний о своем состоянии здоровья, недержание мочи у пожилого человека);
Ø вторичные — не имеют прямого отношения к заболеванию • и прогнозу (например, дисфункция кишечника у пациента с.'бронхитом или дефицит знаний о здоровом питании пациента с переломом ноги).
Критерии выбора приоритетов:
1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
2. Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
– третий этап сестринского процесса
Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.
После обследования, выявления проблем и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
Во время планирования:
1) определяют цели, ожидаемые результаты;
2) выбирают меры по уходу за больными;
3) составляют план ухода.
Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода.
Цель — это ожидаемый результат, то, чего хотят достичь медсестра и пациент по определенной проблеме.
Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
Структура цели:
Ø действие – исполнение цели;
Ø критерий – дата, время и т.д.;
Ø условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.
Например: медсестра обучит Пациента в течение 2 дней ставить себе согревающий компресс: действия — ставить компресс; временной критерий — в течение 2 дней; условие — с помощью медсестры.
Формирование целей предполагает активное участие пациента. Цель и ожидаемый результат не должны создавать препятствий лечению, проводимому другими специалистами. В нашем случае пациент должен научиться ставить себе компресс.
Требования к постановке целей:
1) должны быть сосредоточены на пациенте;.
2) должны быть реальными, достижимыми;
3) должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить.
Для составления плана медсестре необходимо знать:
Ø жалобы пациента;
Ø проблемы и потребности пациента;
Ø общее состояние пациента;
Ø состояние сознания;
Ø положение пациента в постели;
Ø дефицит самообслуживания.
Из жалоб пациента медсестра узнает:
Ø что беспокоит пациента;
Ø составляет представление о личности пациента;
Ø составляет представление об отношении пациента к болезни;
Ø локализацию патологического процесса;
Ø характер заболевания;
Ø выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
Ø составляет план по уходу за пациентом.
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
– четвертый этап сестринского процесса
Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.