Коррекция диспротеинемии: альбумин 100—500 мл/сут (в зависимости от показателей крови), ретаболил 1 мл 1 раз в 3 дня № 3.
Иммунозаместительная терапия: нативная и/или свежезамороженная плазма 1000— 2000 мл за 3 сут, иммуноглобулин 6—10г/сут однократно в/в.
Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д.) 1000-3000 мл, глюкоза 5% - 400-800 мл/сут, гемодез 400 мл/сут. Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20 000 ед/сут, реополиглюкин 400 мл/сут.
Антиферментные препараты: контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1—3 сут при угрозе абсцедирования.
Кортикостероидная терапия: преднизолон 60—90 мг в/в.
Бронхолитическая терапия: эуфиллин 2,4%— 5—10 мл 2 раза/сут в/в капельно, атровент 2—4 вдоха 4 раза/сут, беродуал 2 вдоха 4 раза/сут, отхаркивающие (лазолван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут).
Задача
История болезни: 33-летний мужчина с недельным анамнезом острого начала затруднения дыхания, правосторонней плевральной болью, с интермиттирующей субфебрильной температурой.
Физикальное обследование: мужчина среднего возраста, с избыточным весом, с тяжелой дыхательной недостаточностью с участием в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, тахипноэ (ЧДД 38 в минуту), и тяжелой гипоксией (SPO2 78% в помещении). Цианоза не было. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин. При аускультации легких выслушивались диффузные хрипы с двух сторон.
Рентгенограмма грудной клетки показала наличие диффузных альвеолярных и интерстициальных инфильтратов с двух сторон.
Лабораторные исследования: наличие положительных антител к ВИЧ.
Предварительный диагноз тяжелой пневмоцистной пневмонии был поставлен после проведения дифференциального диагноза с тяжелой бактериальной пневмонией и туберкулезом легких. Пациент был немедленно переведен в отделение интенсивной терапии и был лечен по стандартным протоколам: 10 л кислорода, ко-тримоксазол 1920 мг перорально каждые 8 часов, преднизолон 40 мг перорально каждые 12 часов. Пациент также внутривенно получал цефтриаксон 1 г каждые 12 часов и перорально азитромицин 500 мг каждые 12 часов. Состояние больного резко ухудшилось, и, несмотря на лечение, он умер через 10 часов после поступления в отделение интенсивной терапии. Было получено согласие на вскрытие, которое ограничивалось только грудной клеткой.
Макропатологическое исследование легких показало расширение легочных капилляров, сопровождающееся транссудацией кровянистой жидкости в просвет альвеол, с гиперемией мелких дыхательных путей.
Микроскопическое исследование образцов ткани: интерстициальный отек, в сочетании с кровоизлиянием и небольшим количеством лимфоцитарных инфильтратов. В альвеолах также присутствовали десквамированные клетки. Несколько круглых микроорганизмов с толстой капсулой в интерстиции и альвеолах вместе с гигантскими клетками инородных тел были обнаружены в нескольких местах.
Реакция Шифф-иодная кислота была положительной, были выделены достаточно большие капсульные микроорганизмы. Эти данные соответствуют диагнозу криптококкоз легких. Однако мы не увидели ни гиалиновых мембран, ни аморфного клеточного дебриса, что характерно для пневмоцистной инфекции. Окрашивание серебром не проводилось. При окрашивании по Цилю-Нильсену кислотоустойчивые бактерии отсутствовали. Анализ сыворотки был положительным на
Ответы:
Предварительный диагноз: пневмоцистная пневмония.
Анализ сыворотки крови был положительным на наличие IgM.
Лечение:
1. Триметропим/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол). Суточная доза составляет 10–15 мг/кг (расчет по триметоприму), препарат вводится каждые 6–8 часов (обычно назначается в дозе 1920 мг 3 раза в день). Длительность лечения – 3 нед. Возможны побочные эффекты, характерные для сульфаниламидов. Резистентность к препарату развивается медленно.
2. Дапсон применяют в комбинации с триметопримом для лечения легких и среднетяжелых форм пневмоний. По эффективности не уступает комбинации сульфаметаксозол/триметоприм, используемой per os. В монотерапии дапсон малоэффективен, и к нему развивается резистентность P.carinii. Дозы дапсона –1 мг/кг (до100 мг в сутки) в 1 прием + 20 мг/кг триметоприма в сутки не менее 3 нед.
3. Пентамидин (в 2 формах) ввнутривенно капельно 2,5-4 мг/кг 1 раз в сутки 2-3 нед.
4. Атоваквон внутрь в дозе 750 мг 2 раза в день при непереносимости триметоприм/сульфаметоксазола.
5. Триметрексат (метотрексат) используется при непереносимости Атоваквона и неэффективности другой терапии в лечении от легких до тяжелых форм заболеваний совместно с препаратами фолиевой кислоты (лейковорином).
5. Профилактика дыхательной недостаточночти.