Тема 4. 5. Хронический холецистит.
Хронический холецистит (ХХ) – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, в ряде случае сопряженное с образованием в нем конкрементов.
Этиология хронического холецистита: бактериальная инфекция (от условной патогенной флоры – стрептококки, эшерихии до патогенной флоры – синегнойная палочка, протей, сальмонеллы), реже – протозойная (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз) или вирусная инфекция, попадающая в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или контактным путями на фоне действия предрасполагающих факторов (ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей).
Выделяют бескаменный ХХ и калькулезный ХХ.
Клинические проявления хронического холецистита:
1) боль синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи, возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, переохлаждения и др.), периодическая тянущая или ноющая при бескаменном ХХ или острая, колющая, интенсивная, вплоть до нестерпимой при калькулезном ХХ (печеночная колика)
Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов:
а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря
б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе
в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа
г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота желчью (редко)
3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38 °С) – возникает чаще всего при обострении ХХ.
Диагностика хронического холецистита:
1. УЗИ – основной метод для постановки диагноза; характерно утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.
2. Холецистография - контрастное вещество (билигност, билитраст) вводится перорально или в/в, затем выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут; позволяет увидеть степень опорожнения от контраста, определить состояние выделительной и сократительной функции желчного пузыря.
3. Лабораторные исследования:
а) ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (при обострении процесса)
б) дудоденальное зондирование и исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей.
Лечение хронического холецистита:
1) диета – стол № 5 (ограничение жирных и острых ингредиентов)
2) при обострении – АБ, проникающие в желчь (эритромицин по 0,25 г 4 раза/сут, ампициллин по 0,5 г 4 раза/сут, оксациллин по 0,5 г 4 раза/сут, тетрациклины по 0,25 г 4 раза/сут)
3) спазмолитики (в ряде случаев с анальгетиками): но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин (анальгетик+спазмолитик) 2-5 мл в/м 2-3 раза в день.
4) желчегонная терапия для ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики (магния сульфат, сорбит, ксилит) и холеретики (дигидрохолевая кислота, аллохол, холензим).
N.B. При калькулезном ХХ назначение желчегонных препаратов противопоказано, т.к. это может спровоцировать закупорку камнем желчных путей и резкое обострение процесса.
5) при развитии калькулезного холецистита – хирургическое лечение (лапараскопическая холецистэктомия)
6) физиотерапия: в фазу стихания – тепловые процедуры (озокеритовые и грязевые аппликации)
Клиническая картина желчной колики:
- развивается чаще всего на фоне приема жирной, острой, пряной, копченой пищи, физического и эмоционального напряжения, работы в наклонном положении у больных ЖКБ
- характерно внезапное возникновение болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и подлопаточную область; боли чаще интенсивные, режущего характера, реже слабые, ноющие (связаны с перерастяжением стенки желчного пузыря из-за повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров вследствие обтурации камнем шейки пузыря или пузырного протока)
- диспепсический синдром (тяжесть в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул)
- кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных цифр
- объективно: вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки, болезненность в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мюсси-Георгиевского (правый френикус-симптом), Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи
Лечебная тактика.
1. На догоспитальном этапе проведение лечебных мероприятий возможно лишь в случае, когда установленный диагноз «желчной колики» не вызывает сомнений.
2. Тепловые процедуры: грелки, нагретый песок, горячие ванны (40-50° С)
3. В/м введение одного из спазмолитиков: атропин 1 мл 0,1% р-р ИЛИ платифиллин 1 мл 0,2% р-р ИЛИ папаверин 2 мл 2% р-р ИЛИ но-шпа 2 мл 2% р-р ИЛИ магния сульфат 10 мл 25% р-р
4. При сильной боли – один из анальгетиков в/м: баралгин 5 мл ИЛИ анальгин 1 мл - 50% р-р ИЛИ промедол 1 мл - 1% р-р ИЛИ омнопон 1 мл 2% р-р
5. После купирования приступа желчной колики рекомендовано рассмотреть вопрос о хирургическом лечение в плановом порядке.
6. При некупирующейся желчной колике, стойкой обтурации камнем пузырного или общего желчного протока с развитием механической желтухи – госпитализация в хирургический стационар для решения вопроса о хирургическом лечении (холецистэктомии).
Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) – расстройство тонуса и сократительной способности желчного пузыря и стенок желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи в ДПК.
Классификация дискинезий желчевыводящих путей:
1) по этиологии: первичные и вторичные
2) по характеру нарушения моторики желчного пузыря и желчных протоков:
а) гипертонически-гиперкинетическая форма
- вариант с гипертонией желчного пузыри и/или пузырного протока
- вариант со спазмом сфинктера Одди
б) гипотонико-гипокинетическая форма:
- вариант с гипотонией желчного пузыря
- вариант с недостаточностью сфинктера Одди
Этиология дискинезий желчевыводящих путей:
а) первичных – вызваны расстройством нейрогуморальных регуляторных механизмов: лица с выраженной ваготонией или симпатикотонией; лица, допускающие погрешности в диете; гиподинамия; ожирение
б) вторичных – возникают при заболеваниях других органов, связанных с желчными путями рефлекторными и гумморальными путями: общий невроз и различные диэнцефальные расстройства; эндокринная патология щитовидной железы, надпочечников, яичников; заболевания желудка и ДПК (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь), тонкой кишки (энтериты), печени и желчного пузыря (гепатиты, холециститы).
Клинические варианты ДЖП:
а) дискинезия по гипертонически-гиперкинетическому типу:
- периодически возникающие приступообразные боли в правом подреберье и правой половине живота – возникают после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения, обычно через 1 час и более после еды, могут иррадиировать в правую лопатку и плечо
Пальпаторно может быть болезненность в области желчного пузыря, однако она резко не выражена, а болевые симптомы, характерные для холецистита, не определяются.
- диспепсические явления (тошнота, рвота, запоры и др.) – сопровождают у некоторых больных приступы болей
- нейровегетативный синдром (повышенная раздражительность, нарушение сна, потливость, головные боли)
- вазомоторный синдром (гипотензия, сердцебиение, боли в сердце и др.)
- возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезии толстой кишки)
В межприступный период сохраняется чувство тяжести в правом подреберье, пальпаторно - незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области.
б) дискинезия по гипотонически-гипокинетическому типу:
- постоянная тупая ноющая боль, чувство распирания в правом подреберье без четкой иррадиации, усиливающаяся при приеме пищи и психоэмоциональных стрессах
Пальпаторно в области желчного пузыря – умеренная болезненность.
- диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры)
Диагностика ДЖП (диагноз устанавливается на основании клиники при отсутствии органического поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей):
1. УЗИ желчного пузыря – основной метод диагностики нарушения моторики желчевыводящих путей; проводится не ранее 12 ч после еды, при этом определяют объем желчного пузыря до и через 30 мин после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка), в норме его объем должен сократиться на 40%; при гипокинетической форме опорожнение желчного пузыря замедленное (больше 30 мин) и недостаточное (меньше, чем на 40%); при гиперкинетической форме желчный пузырь округлой формы (в норме – грушевидной), тонус его повышен, опорожнение ускоренное (быстрее 30 мин)
2. Пероральная холецистография – для оценки моторики желчевыводящих путей
3. Внутривенная холангиография – для определения состояния желчных протоков
4. Фракционное дуоденальное зондирование – при гипокинетической форме после введения стимулятора боль в правом подреберье уменьшается или исчезает, пузырный рефлекс ослаблен (желчь выделяется медленно, с большими промежутками), количество пузырной желчи (порция В) увеличено (до 100-150 мл при норме 30-70 мл), остальные порции – не изменены; при гиперкинетической форме после введения стимулятора боль в правом подреберье может появиться или усилиться, количество желчи в порциях В (пузырной) и С (печеночной) уменьшено, а в порции А (холедоходуоденальная) – не изменено, время желчеотделения сокращено.
Лечение ДЖП:
1. Дробное питание до 4-5 раз в день, исключение острых, соленых, копченых и жареных блюд; при гипертонической дискенезии ограничивают употребления продуктов, вызывающих сокращение желчного пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, изделия из жирного теста, газированные напитки), при гипотонической дискинезии рекомендуют пищу, стимулирующую сокращение желчного пузыря (фрукты, овощи, растительные и животные жиры, пищу, богатую магнием и др.)
2. Лекарственная терапия:
а) при гипертонической дискинезии: спазмолитики (устраняют спазм желчевыводящих путей, облегчают отток желчи) – холиноблокаторы (пирензепин 25 мг 2 раза/сут перорально или 10 мг 2 раза/сут в/м, метацин 4-6 мг 2 раза/сут внутрь), миотропные спазмолитики (но-шпа 2 мл в/м или п/к или 40 мг 2 раза/сут внутрь), холеретики (увеличивают желчеобразование, усиливают движение желчи по протокам) – аллохол (по 1 таб 3 раза/сут п/е еды), холензим, лиобил, никодин, оксафенамид 0,25 г 3 раза/сут, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в теплом виде 3 раза/сут за 15 мин до еды, фламин (сухой концентрат бессмертника), отвар кукурузных рыльцев, настой мяты перечной, отвар плодов шиповника, минеральные воды низкой минерализации (нарзан, ессентуки № 4, 20 в теплом виде по ½ стакана 3-4 раза/сут)
б) при гипотонической дискинезии: препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря (сульпирид по 50 мг 2-3 раза/сут за 30 мин до еды внутрь, настойка лимонника по 20-25 капель 2-3 раза/сут за 30 мин до еды, метоклопрамид, домперидон по 10 мг 3 раза/сут за 30 мин до еды), холекинетики, вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди (ксилит или сорбит 10% р-р по 50-100 мл 3 раза/сут за 30 мин до еды 1-3 мес., магния сульфат 20-25% р-р по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 раза/сут перед едой), минеральные воды высокой минерализации (ессентуки № 17, моршинская в холодном виде по ½ стакана 3-4 раза/сут)
3. Тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом – показаны при гипотонической дискинезии 1 раз/неделю; больного укладывают на кушетку на правый бок с полусогнутыми коленями, дают выпить в течение 30 мин одно из желчегонных средств, на область правого подреберья кладут грелку (длительность процедуры 1,5-2 ч)
4. Физиотерапия: при гипертонической форме – индуктотермия, СВЧ-терапия, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина и озокерита, при гипотонической форме – ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином.