Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения, возраст: 15.05.1942 г.р., 45 лет
Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Рыскулова 4-III-3.
Место работы: пенсионер.
Конт.тел:
Дата поступления: 17.01.2018 г.
Дата выписки: 27.01.2018 г.
Клинический диагноз:
Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Острый инфаркт миокарда с без з.Q нижней стенки передней стенки передне-боковой передне-перегородочной стенки области с захватом верхушки левого желудочка правого желудочка от 05.05.2017г. Трехсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (05.05.2016г.). Стентирование ПКА (05.2017г.). Дилатационная кардиомиопатия
Осл.: ХСН IIБ ФКIII (при поступлении) ХСН II ФК по NYHA (при выписке). Постоянная Пароксизмальная Персистирующая форма фибрилляции предсердий. EHRA III. CHA2-DS2-VASc- 2 балла. HAS-BLED- 1 балл.
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.
Соп.: Хронический гепатит минимальной степени активности
Хронический обструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии. Пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II.
Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.
1. Жалобы при поступлении: одышку, возникающую в покое, при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), периодически возникающую в горизонтальном положении, сердцебиение, утомляемость, общую слабость.
2. Анамнез заболевания: Страдает АГ в течение 20 лет с максимальным подъемом САД до 210 мм.рт.ст. В течение 6-7 лет беспокоит стенокардия. В 2014г. получал стац.лечение в БСМП, где была проведена КАГ- выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла, было рекомендовано АКШ, от которого пациент отказался. Явление сердечной недостаточности в течение 2-3х лет. Рекомендованные препараты принимает в полном объеме не в полном объеме (Престариум 5мг, Конкор 5 мг, Роксера 20 мг, Тромбоасс, Тригрим 5 мг). Данное ухудшение в течение 2-3х дней, когда стала нарастать одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке, появились отеки на нижних конечностях, в связи с чем вызвал бригаду СМП, доставлен в п/п к/о МЦ ЗКГМУ, госпитализирован.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Состоит на «Д» учете по СД 2 типа в течение 10 лет, сахароснижающие препараты не принимает. Неоднократно проходил стац.лечение. Курит в течение 30 лет по 1 пачке в день. В анамнезе злоупотребление алкоголем.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Положение активное вынужденное- ортопноэ. Кожные покровы бледной окраски, умеренной влажности. ИМТ- кг/м2. ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, до 2/3 лопаток, по всем легочным полям, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- уд/мин. Пульс- уд/мин. Деф.пульса- уд/мин. АД- мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный болезненный в правом подреберье в эпигастрии, увеличен за счет асцита подкожно-жировой клетчатки. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Отеки нижних конечностей (бедер, голеней и стоп).
Факторы риска: наследственность, пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, курение, СД/НТГ, употребление алкоголя.
Индекс курящего человека: 20 пачка/лет.
ШОКС- 8 б. (III ФК).
CHA2DS2-VASс - 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск)
HAS-BLED- 2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск)
MAGGIC- 8 б. (риск).
EFFECT- 8 б. (риск). При острой СН
ТШХ от 30.01.2018г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.
6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% -10,0 мл+ р.Натрия хлорида 0,9% 10,0мл, р. Фуросемид 60 мг+ р.Натрия хлорида 0,9% - 14,0мл на перф, р. Калия хлорида 4%-30,0+р.Магния сульфат 25%-5,,0+ р.Натрия хлорида 0,9%-15,0 в/в на перфузоре, таб. Альдарон 100 мг/сут, таб. Эналаприл 2,5 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к.
Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р.Фуросемид 20 мг/сут в/в №2, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Эналаприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Карведилол 6,25 мг/сут, капс. Альдорон 100 мг/сут, таб. Тригрим 10 мг/сут.
7. Операция: КАГ + стентирование ПКА № от 20.01.2018г.: Тип коронарного кровотока - правый. ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. Степень кровотока по TIMI- 0.
Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).
Плевральная пункция справа от 25.01.2018г.: эвакуировано 1000,0 мл жидкости светло-желтого цвета, жидкость взята на анализ.
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 22.01.2018г.: Нв- г/л, Эритроц.- 1012/л, Ht- %, Тромбоц.- 109/л, Лейкоц.- 109/л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.
ОАК от 23.10.2018г: RW- отр.
БАК от 22.01.2018г.: об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.
БАК от 23.01.2018г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.
Коагулограмма от 22.01.2018г.: ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО-.
МНО в динамике: от 24.01.2018г.: 1,61; от 26.01.2018г.: 2,3; от 27.01.2018г.: 2,2; от 28.01.2018г.: 1,9; от 29.01.2018.: 2,1.
КЩС от 01.05.2017г.: pH- 4,396, pCO2- 52,2 mmHg, pO2- 32,2 mmHg, Na+- 135 ммоль/л, K+- 4,6 ммоль/л, Ca2+- 1,23 ммоль/л.
Тропонин I от 19.01.2018г.: < > 0,01 нг/мл.
Глюкоза натощак от 26.01.2018г.: 7,6 ммоль/л.
Гликемический профиль от 23.01.2018г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.
ProBNP от 02.07.2018г.: 542,0 пг/мл.
Гормоны ЩЖ от 19.01.2018г.: св.Т3-2,70 pg/ml, св.Т4- 1,00 ng/dl, АТ-ТПО-0,68 IU/ml, ТТГ- 0,60 uIU/ml.
ИФА на ВГ В и С от 28.01.2018г.: anti-HCV-0.05 S/CO, HBsAg- 0.23 S/CO.
ИФА на ВИЧ от 15.01.2018г.: в работе.
ОАМ от 23.01.2018г.: св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.
СКФ CKD-ЕРI (2011) - 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
СКФ MDRD - 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
KK Cockcroft - 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 22.01.2018г.: Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.
ЭхоКГ от 23.01.2018г.:
| Аорта:корень – см, ВО – см, дуга – см, НО - см | ||||||
| МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, кальцинаты структурах створок, раскрытие 1,8 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, обе створки подтянуты хордами. | ||||||
| Левое предсердие | см | ИММЛЖ | г/м2 | |||
| Правое предсердие | см | Скорость АК | м/с | |||
| Правый желудочек | см | Град Р | мм.рт.ст. | |||
| КДР | см | АР | степень | |||
| КСР | см | ЕМК/АМК | ||||
| КДО | мл | МР | степень | |||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | ||||
| ФВ | % | ТР | степень | |||
| т. МЖПд | см | Скорость ЛК | ||||
| т. МЖПс | см | Град ЛК | мм.рт.ст. | |||
| т. ЗСЛЖд | см | ЛР | степень | |||
| т. ЗСЛЖс | см | РСДЛа | мм.рт.ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.: ППТ- 1,82 м2; ЛПИ- 3,2 см/м2 (увел); ППИ- 3,0 см/м2 (увел); КДИ- 3,4 см/м2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.
Закл.: Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм.рт.ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.
ЭхоКГ в динамике от 28.01.2018г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.
УЗИ плевральных полостей в динамике от 25.01.2018г.: В плевральных полостях: слева- 900 мл жидкости (фибрин), справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин).
Нагрузочный тест от 11.01.2018г.: зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма - одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.
ХМ ЭКГ от 26.01.2018г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.
Суточное мониторирование АД от 05.01.2018г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течении суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм.рт.ст. Колебание САД 188-123 мм.рт.ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм.рт.ст (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм.рт.ст. Колебание САД 176-112 мм.рт.ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм.рт.ст-в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).
ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.01.2018г: зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.
ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.01.2018г.: зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.
ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.01.2018г.: зак-е: 1. Стенозирование: - общих бедренных артерий на 35-40%, - правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.
ФЭГДС от 28.01.2018г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический поверхностный гастрит, в стадии обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.
УЗИ ОБП от 23.01.2018г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.
КТ грудного брюшного сегмента от 24.01.2018г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.
Спирография от 23.01.2018г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.
R-грамма ОГП № от 23.01.2018г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:
11. Состояние при выписке:
Пациент находился двое суток в кардиоБИТе. После проведенной терапии состояние пациента улучшилось, повысилась толерантность к физ.нагрузкам, отеков и одышки в покое, возникающую в горизонтальном положении, при малейшей и незначительной физ.нагрузке нет. На момент выписки АД- 110/70 мм.рт.ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (до 1 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Таб. Торасемид 10 мг 07:00 ч., длительно. (IС).
5. Таб. Эплеренон 25 мг (Эспиро 25 мг или Эплистра 25 мг) по 1 таб в 08:00 в течении месяца, затем 50 мг/сут, под контролем уровня креатинина (не более 221 мкмоль/л) и калия крови (не более 4,9 моль/л), или Капс. Спиронолактон 25 мг 08:00ч.длительно. (IA).
6. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (IA).
7. Таб. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем АД. (IA). (ЕСЛИ АРА- IIa A).
8. Таб. Ивабрадин 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем пульса. (IIa С).
9. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (IA).
10. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы).
11. Таб. Дигоксин 0,25 мг, 1 таб. в 12:00ч. длительно, под контролем ЭКГ. (при ФП IС, при СР IIa В).
12. Таб. Кордарон 200мг, по 1таб. 3 раза в день, под контролем ЭКГ (QT), при достижении целевого значения (QT 0,40-0,50) перейти на поддерживающую дозу с поддержанием целевого QT.
13. Таб. Омакор 1000 мг (IIa В).
14. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, по 1 таб в 22:00ч., постоянно.
15. Таб. Ксинокард по 1 таб 2 раза в день, месяц.
16. Базисная терапия ХОБЛ: Кап. Спирива ингаляционно по 1 капсуле в сутки с помощью прибора ХандиХалер, инг.Серетид 250/50 мг по 1 дозе 2 раза в день.
17. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Дата 29. 01. 2018 время 14:00