·субинтимальное проведение коронарного проводника (0—3%);
·перфорация коронарной артерии проводником (0—1%);
·диссекция интимы (5%);
·эмболизация дистального русла (1%);
·отрыв части проводника (0—1%);
·нарушения ритма и проводимости (2%);
·острая реокклюзия (2%);
·острый инфаркт миокарда (0—1%);
·отсутствие возобновления кровотока после стентирования или замедленный кровоток (1%);
·экстренная операция АКШ (0—2%);
·смерть (0—1%).
Методы стентирования
В зависимости от локализации стеноза коронарных артерий, меняется и методика его постановки
А) Бифуркационное стентирование
Бифуркационные поражения – одна из сложных категорий для эндоваскулярного лечения, требующих определенного практического опыта и владения передовыми технологиями. При этом типе поражения необходимо добиться восстановления просвета как магистрального сосуда, так и боковой ветви и сохранить этот эффект в отдаленном периоде. В отдаленные сроки после вмешательства существует риск формирования рестеноза в магистральном сосуде и в устье боковой ветви, что естественным образом увеличивает риск рецидива клиники ИБС.
Показание: Наличие у пациента ишемической болезнью сердца стеноза более 50% по диаметру или окклюзии магистрального коронарного сосуда (передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, правая коронарная артерия) с отхождением в зоне поражения боковой ветви
Противопоказания: Декомпенсированная сердечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Неконтролируемая артериальная гипертензия.
Подготовка пациента к стентированию
Процедура проводится натощак, перед ее проведением пациент должен быть детально проинформирован о необходимости стентирования и сути методики с обязательным подписанием пациентов информированного согласия. Помимо антиангинальной терапии минимум за три дня до процедуры назначается антитромботическая терапия – аспирин 100 мг в сутки и плавикс 75 мг в сутки. Перед началом процедуры накладываются электроды ЭКГ и регистрируется электрокардиограмма в стандартных и грудных отведениях.
|
|
АЛГОРИТМ БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ
1. Стентирование основного сосуда и дилатация боковой ветви
Шаг 1. Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви.
Шаг 2. Имплантация стента в основной сосуд. Проводник в боковой ветви остается под имплантированным стентом (jailed).
Шаг 3. При ухудшении проходимости устья боковой ветви проводник из-под стента проводится в магистральный сосуд, а проводник из магистрального сосуда через ячею стента устанавливается в боковую ветвь.
Шаг 4. Дилатация баллоном устья ветви через ячею стента.
Преимущества: относительная техническая простота, экономия расходного материала и времени вмешательства, возможность использования проводникового катетера 6 Fr.
Недостатки: возможны сложности при установке проводника в боковую ветвь после имплантации стента и прохождения баллона через ячейку эндопротеза, необходимость использования конструкции стентов с широкой боковой ячейкой.
Так же выделяют методики:
2. V-стентирование
3. Т-стентирование
4. У-стентирование
5. Crush-стентирование
|
|
6. Обратное сrush-стентирование
7. Внутреннее сrush-стентирование
Б) Устьевые стенозы
Выполнение КС при расположении атеросклеротического поражения в устье коронарной артерии имеет некоторые особенности. Стенка коронарной артерии в области устья обладает повышенной эластичностью, и сила обратной тяги здесь особенно велика. Это заставляет операторов, выполняя баллонную дилатацию в таких сегментах, увеличивать давление при раздувании баллона, экспозицию раздувания, применять баллоны большего диаметра. В результате применения таких агрессивных подходов увеличивается количество диссекций, что является причиной частых тромботических осложнений. Поэтому вмешательство на устье должно быть предельно осторожным с учетом специфических особенностей устьевых поражений. Выделяют три основных вида стенозов в области устья.
1. Аорто-устьевой стеноз – атеросклеротическое поражение устьев ПКА, СЛКА или аортокоронарного шунта.
2. Коронарно-устьевой стеноз – поражение, в которое вовлекается устье ветви крупной эпикардиальной артерии.
3. Прочие стенозы – сужения, захватывающие 3–5 мм проксимального участка коронарной артерии, но не переходящие на ее устье.
В) Пролонгированные стенозы
В этих случаях оптимальным видом ЧТКА является имплантация элютинг-стентов большой длины или стентирование несколькими элютинг-стентами по методу «жакетирования» (наложение дистального отдела последующего стента на проксимальный отдел предыдущего). Имплантация элютинг-стентов по методу «жакетирования» проводится также тогда, когда на коронарограмме определяется несколько стенозов, расположенных рядом в одной коронарной артерии, что часто наблюдается у больных с сахарным диабетом.
|
|
Имплантировать длинный стент следует давлением, достаточным для расправления дистального конца стента, не больше номинального, чтобы избежать дистальной диссекции из-за разницы диаметров в артерии. Далее коротким баллоном меньшего диаметра, отступя 1–2мм от дистального края стента, выполнить баллонную ангиопластику стентированного сегмента, постепенно увеличивая давление в
шприце-манометре по ходу продвижения баллона к проксимальному краю стента, но не выходя за него. Несколько стентов следует имплантировать с дистального конца пораженной артерии таким об-
разом, чтобы дистальный конец последующего стента перекрывал проксимальный конец предыдущего на 1–2 мм. В завершении следует выполнить баллонную дилатацию недорасправленных участков
стентов и участков перекрытия двух соседних стентов.
Заключение
Внедрение в широкую практику стентов с лекарственным покрытием является главным свидетельством их высокой эффективности в лечении поражений коронарных сосудов сердца. Полученные данные – также подтверждение широких перспектив эндоваскулярной технологии в лечении различных форм коронарного атеросклероза, ишемической болезни и хронической тотальной окклюзии сосудов, в том числе у больных пожилого возраста. Хорошие отдаленные результаты лечения, не уступающие по эффективности хирургической реваскуляризации, позволят шире применять эндоваскулярные вмешательства у пациентов, ранее традиционно считавшимися кандидатами исключительно для проведения операции коронарного шунтирования.
Список используемой литературы
1) Лучевая диагностика и терапия. Том 2 Терновой С.К.
2) Стентирование коронарных артерий. Медицинская технология. Новосибирск 2008
3) Лучевая диагностика под редакцией Г.Е. Труфанова Том 1
4) https://www.elite-medizin.ru/koron_art.html
5) Р.Д. Синельников Атлас анатомии человека
6) https://www.infarkt.ru/cure
7) https://cardiolog.org/cardiologia/128-sss/461-anatomy-coronary.html