Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра: Лучевой диагностики
Заведующий кафедрой: член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Александр Юрьевич Васильев
Преподаватель: Макарова Дарья Валерьевна
Реферат на тему
Лучевые методы исследования и лечения под рентгеновским контролем используемые в кардиологии.
Подготовила: студентка IV курса 31 группы
Лечебный факультет, дневное отделение
Хомутова Юлия Николаевна
Москва 2012
Содержание
1.Введение
2. Коронарография
3. Методики эндоваскулярного лечения ИБС
а. Баллонная коронарная ангиопластика
б. Стентирование коронарных артерий
в. показаниями для коронарного стентирования
г. Показания к имплантации стентов с лекарственным покрытием
д.Противопоказания
е. Осложнения, которые могут возникнуть в ходе коронарного стентирования
4. Методы стентирования
а. Бифуркационное стентирование
б. Устьевые стенозы
в) Пролонгированные стенозы
5. Заключение
6. Список используемой литературы
Введение.
Начало эндоваскулярного лечения атеросклероза артерий было положено в работах Dotter и Judkins, которые в 1964 г. сообщили об опыте лечения больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей с использованием метода внутрисосудистой дилатации с помощью системы коаксиальных катетеров. Для восстановления просвета артерии через пункционное отверстие в проходимой части сосуда по установленному проводнику, поочередно вводились «бужикатетеры» с последовательно увеличивающимся диаметром. Однако вследствие того, что коаксиальные катетеры применяли только при лечении периферических сосудов, этот метод широкого распространения не получил. Настоящее признание метода эндоваскулярной дилатации произошло после того, как A. Gruentzig разработал и применил на практике двухпросветный баллонный катетер, который с помощью проводниковых катетеров и управляемых металлических проводников мог проникать к отдаленным от места пункции пораженным участкам сосудистого русла, в частности к атеросклеротическим бляшкам в коронарных артериях (КА). Эндоваскулярную баллонную дилатацию КА у человека через пункционное отверстие в бедренной артерии впервые выполнил A. Gruentzig 16 сентября 1977 г. Этот метод автор назвал «Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty» (чрескожная транслюминальная коронарнаяангиопластика – ЧТКА). Следующий этап в развитии интервенционной кардиологии был связан с внедрением в клиническую практику стентов, т.е. металлических эндопротезов, которые устанавливались в просвет коронарной артерии, в основном, при помощи баллона-катетера для ангиопластики. Первые клинические случаи стентирования описаны U. Sigward в 1987 г.. Этот период можно считать началом новой эры в интервенционной кардиологии. Таким образом, вместе с медикаментозной терапией и хирургическим лечением ишемической болезни сердца в последнее десятилетие интервенционная кардиология активно внедряет в практику высокотехнологические способы восстановления коронарного кровотока. Одним из наиболее эффективных способов коронарной реваскуляризации является стентирование пораженных сегментов коронарных артерий. Коронарное стентирование имеет целый ряд преимуществ перед другими видами реваскуляризации. Прежде всего,
это малотравматичный способ восстановления коронарного кровотока, сопряженный с низким уровнем острых осложнений, которые составляют менее 1%. Использование стентирования при лечении больных пожилого возраста не увеличивает риск церебральных и других острых осложнений вмешательства. Методика коронарного эдопротезирования позволяет эффективно восстанавливать кровоток у больных в первые часы острого инфаркта миокарда, когда другие методы лечения более опасны или малоэффективны.
Коронарография
Коронарография – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа. На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни. Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика). Стеноз коронарной артерии проявляется ограниченным или циркулярным дефектром контрастирования сосуда.
Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного: коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.
Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.
Исследование проводится под местным обезболиванием через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.
После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.
Основные ангиографические проекции
При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.
Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.
Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.
1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
ОВ, ВТК
2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви
3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.
4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.
5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.
Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.
1. Левая косая проекция без ангуляции.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.
2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.
3. Правая косая без ангуляции.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.
Резюмируя этот подраздел, позволим предположить, что только рациональное определение показаний к эндоваскулярному лечению, а в ряде случаев – к его сочетанию с хирургическим лечением (в виде «гибридных» операций) – позволит достичь оптимальных результатов у конкретного больного. По нашему мнению, показания к интервенционным вмешательствам на венечных артериях могут быть установлены лишь в альянсе кардиохирурга и интервенционного кардиолога.
3. Методики эндоваскулярного лечения ИБС:
1. Баллонная коронарная ангиопластика – расширение специальным баллоном стенозированного участка артерии, направленное на ликвидацию гемодинамически значимого стеноза артерии (самостоятельно ее применяют крайне редко, в основном, как подготовительный этап перед имплантацией стента)
Как и при коронарографии, в ходе коронарной ангиопластики специальный катетер вводится в сосуд на бедре или руке под местным обезболиванием и проводится к месту сужения коронарной артерии (стеноза).
Катетер снабжен баллончиком, который при расширении раздавливает атеросклеротическую бляшку, создающую препятствие кровотоку. Размер баллончика подбирается специально в соответствии с размером пораженного сосуда и протяженностью суженного участка.
Восстановление нормального кровотока подтверждается введением рентгеноконтрастного вещества и повторными рентгеновскими снимками - контрольной коронарографией.
2.Стентирование коронарных артерий, основной принцип которой – в имплантации трубчатого каркаса (стента) в просвет пораженной венечной артерии для предотвращения рестеноза.
Этапы стентирования.
- проведение интракоронарного проводника, введение и позиционирование баллон-катетера в области стеноза.
-предилятация стеноза. По коронарному проводнику в область стеноза установлен балонный катетер. Давление предилятации 6 атм.
- после предилятации (с хорошим ангиографическим результатом) в об- ласть стеноза проведен стент “Angiostent C-1” на системе доставки. Произведена имплантация стента. Давление дилятации 12 атм.
-оценка непосредственного ангиографического результата.
Для контроля за результатами манипуляций и состоянием интимы сосуда проводят внутрисосудистое ультразвуковое исследование. (Миниатюрный ультразвуковой датчик по проводнику проводят в просвет коронарной артерии и осуществляют качественный и количественный анализ просвета сосуда, сосудистой стенки в неизмененных участках и атеросклеротически измененных сегментах, оценивают состояние сегментов артерии во время и после эндоваскулярных операций (баллонной ангиопластики, стентирования, атерэктомии). Исследование производят под постоянным контролем рентгенотелевизионного просвечивания.)
а) правая коронарная артерия, мягкая атеросклеротическая бляшка
б) правай коронарная артерия, твердая атеросклеротическая бляшка.
3. Реканализация коронарных артерий – восстановление просвета окклюзированной артерии, для которой могут использоваться различные физические агенты. Используются методы реканализации с помощью специальных проводников, атерэктомического катетера, ротаблатора, лазера (высокоэнергетическим лучом, доставляемым к артерии-мишени посредством катетера с фиброволоконной оптикой). Многие из указанных методик имеют ограниченное применение в клинической практике, однако интерес к их совершенствованию у интервенционных хирургов не ослабевает.
4. Регионарный тромболизис, осуществляемый посредством селективного введения современных тромболитических препаратов в инфарктзависимую коронарную артерию с использованием стандартной техники Джадкинса в остром периоде инфаркта.
Преимущества эндоваскулярных вмешательств: отсутствие кожного разреза за счет доступа к коронарным артериям через периферическую артерию по методике Сельдингера, использование местной анестезии, сохранение возможности повторных вмешательств, короткий период реабилитации, относительная экономичность и меньшая трудоемкость вмешательства.
Недостатки: высокая частота развития рестеноза (до 20-30% в течение 1 года после вмешательства для непокрытых стентов), ограниченность вмешательствами при локальных стенозах коронарных артерий, худшие результаты у пациентов с сахарным диабетом, опасность окклюзии и перфорации целевого сосуда, что может потребовать экстренного АКШ. Не менее важно, что после проведения коронарного шунтирования потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда в отдаленном периоде (более 2-х лет), значительно ниже и составляет 7% против 31% при ангиопластике и стентировании венечных артерий. Однако в последние два года наиболее эффективным способом предотвращения рестенозов после стентирования признаны стенты с медикаментозным покрытием (элютинг-стенты). Поверхность эндопротезов имеет особое покрытие, которое после имплантации в сосудистое русло способно дозированно выделять в окружающие ткани (прежде всего в стенку пораженной коронарной артерии) препараты цитостатического действия, снижая тем самым уровень митоза и миграции мышечных клеток, значительно уменьшая гиперплазию интимы на поверхности стента. Эффективность этого способа предотвращения рестенозов наиболее высока и патогенетически оправдана.
Основными показаниями для коронарного стентирования (КС) являются следующие патологические состояния:
-Стеноз как впервые выявленный, так и сформировавшийся повторно после ЧТКА;
-Острая или угрожающая окклюзия при ЧТКА;
-Острый инфаркт миокарда (как альтернатива тромболитической терапии);
-Тотальная хроническая окклюзия;
-Стенозы венозных шунтов после аортокоронарного шунтирования;
-При острой коронарной окклюзии в результате баллонной дилатации;
-При резидуальном стенозе и значительной диссекции интимы в зоне реконструкции.
Показания к имплантации стентов с лекарственным покрытием
-Больным с высоким риском рестеноза;
-Больным сахарным диабетом;
-Больным с нарушенной работой почек, которые подключены к диализу;
-Больным, страдающим повторной закупоркой сосудов, прошедшим повторное шунтирование с обычным шунтом;
-Больным, страдающим сложным поражением сосудов (бифуркационное, протяженное, аорто-устьевое).
Противопоказания
Относительные противопоказания
- Недавно перенесенный инсульт (в течение последнего месяца).
- Прогрессирующая почечная недостаточность.
- Острое желудочно-кишечное кровотечение.
- Подъем температуры тела, который может быть обусловлен инфекцией.
- Общая инфекция.
- Неблагоприятный прогноз вследствие других заболеваний; рак или тяжелое заболевание почек, печени, лёгких.
- Выраженная анемия.
- Выраженная, рефрактерная к лекарственной терапии артериальная гипертензия.
- Выраженные электролитные нарушения.
- Тяжелые системные или психические заболевания, при которых прогноз сомнителен.
- Очень большой физиологический (не хронологический) возраст.
- Отказ пациента от проведения операции.
- Отсутствие поблизости кардиохирургической помощи.
- Интоксикация сердечными гликозидами.
- Документированная анафилаксия к ангиографическим контрастным веществам.