систем”
Выполнила:студентка 202 группы лечебного
факультета Бат-Орших Номингэрэл.
Проверил предодаватель:
Николай Николаевич Середа.
ИРКУТСК-2020.г
1Дисфагия – это затруднение глотания или невозможность полностью проглотить принятую пищу. Дисфагия встречается при раке пищевода, рубцевании после ожога пищевода щелочами или кислотами, язве пищевода. Кроме этого дисфагия может наблюдаться и при сдавлении пищевода аневризмой аорты или опухолью средостения. В отличие от дисфагии, вызванной органическими заболеваниями, выделяют еще и функциональную дисфагию вследствие спазма пищевода, ахалазии кардии (нарушение расслабления кардиального сфинктера).
Дисфагия может сочетаться с болевыми ощущениями по ходу пищевода (одинофагия). Это бывает при ожогах слизистой оболочки пищевода или эзофагитах.
При резком сужении пищевода обычно появляется рвота. Она отличается от желудочной тем, что имеет щелочную реакцию и содержит неизмененные кусочки пищи. Кроме этого рвоте не предшествует тошнота и у больного обязательно наблюдается дисфагия.
Примесь крови к рвотным массам наблюдается при распаде опухоли, язве пищевода. Обильное кровотечение может возникнуть вследствие разрыва варикозно расширенных вен пищевода. Это бывает при циррозе печени.
При заболеваниях желудка основными жалобами являются боль в подложечной области, рвота, тошнота, нарушение аппетита, отрыжка, изжога. Различают ранние и поздние боли (возникают через 1-1,5 часа после еды). Важно также установить, после чего проходят боли. Так, например, при заболеваниях желудка, сопровождающихся повышенной кислотностью желудочного содержимого, боли успокаиваются после приема пищи, искусственно вызванной рвоты, приема раствора соды.
Рвота (vomitus) является одной из частых жалоб и может встречаться при различных заболеваниях желудка (острый и хронический гастриты, язва желудка, стеноз привратника, рак желудка). Однако она может возникнуть при целом ряде других заболеваний, не имеющих отношения к заболеванию самого желудка. Различают:
1) рвоту нервного (центрального) происхождения (опухоли головного мозга, менингит, черепно-мозговая травма, повышение внутричерепного давления и др.);
) рвоту висцерального происхождения (периферическая, рефлекторная). Наблюдается при язвенной болезни желудка и 12-персной кишки, остром холецистите, желчнокаменной болезни;
3) гематогенно-токсическую рвоту. Наблюдается при уремии, различных интоксикациях и отравлениях, в том числе и медикаментами.
Во многих случаях в механизме возникновения рвоты принимают участие различные причины.
При расспросе надо уделить внимание состоянию аппетита у больного. Полное отсутствие аппетита (анорексия) и особенно отвращение к мясным блюдам характерно для рака желудка. Одновременно с потерей аппетита эти больные жалуются на похудание.
Изжога(pyrosis). Изжогой называется ощущение сильного жжения в пищеводе, которое больной ощущает за грудиной. Она бывает чаще при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть и при пониженной кислотности. Причиной ее также является недостаточность кардиального сфинктера. В результате этого желудочное содержимое попадает в пищевод. Содержащаяся в желудочном соке кислота раздражает слизистую пищевода и вызывает чувство жжения.
При заболеваниях кишечника основными жалобами являются болевые ощущения по ходу кишечника, вздутие живота (метеоризм), понос, запор и иногда кишечные кровотечения.
При заболеваниях печени и желчевыводящих путей (ЖВП) наиболее часто наблюдаются боли в правом подреберье. При желчнокаменной болезни возникают интенсивные боли (печеночная колика)в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку. Приступ нередко сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, повышением температуры тела. Длительные, тупые боли, ноющего характера (чувство тяжести, распирания в области правого подреберья) наблюдаются при гепатитах, циррозах печени.
При болезнях печени и желчевыводящих путей могут быть жалобы на понижение аппетита вплоть до анорексии, чувство горечи во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.
Кроме этого, при тяжелых заболеваниях печени больных беспокоит общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушения в эмоциональной сфере (раздражительность, неустойчивость настроения, депрессивные состояния). Также нередко беспокоят головные боли, нарушения сна.
Отличие органической дисфагии от функциональной:
1. органическая дисфагия возникает у лиц среднего и пожилого возраста, функциональная – чаще у молодых
2.. органическая дисфагия постоянна. Функциональная дисфагия – носит пароксизмальный, приступообразный характер. Провоцируется нервным перенапряжением, поспешной едой, приемом слишком холодной или слишком горячей пищи.
3. При органической дисфагии сначала затруднено прохождение твердой пищи, затем кашицеобразной и затем жидкой - прогрессирующий характер. Функциональная дисфагия – носит парадоксальный характер. При ней труднее проходит жидкая пища, твердая пища – легче.
4. Органическая дисфагия может сопровождаться пищеводной рвотой, кровотечением. Функциональная дисфагия такими симптомами не сопровождается, может сопровождаться спастической болью.
Ахалазия кардии (кардия - отверстие в кардиальном отделе желудка, которое сообщается с пищеводом) - комплекс нейромышечных нарушений, приводящих к уменьшению или полному отсутствию способности нижнего сфинктера пищевода к расслаблению в процессе глотания. Кроме того, у пациентов обнаруживается снижение или
полное отсутствие двигательной активности средней трети пищевода. Вследствие этих расстройств пища длительно задерживается в пищеводе, не проходя в желудок.
Механизм возникновения ахалазии кардии связан с нарушением процесса прохождения нервных импульсов к мышцам стенки пищевода (начиная со средней трети пищевода). Это происходит в результате появления патологических изменений в нервных клетках, расположенных между мышечными слоями стенки пищевода (ауэрбахово сплетение). Нервные клетки этого сплетения ответственны за обеспечение двигательной активности (перистальтики) пищевода
Халазия и ахалазия кардии — функциональные нарушения в функционировании системы пищеварения, приводящие к неприятным симптомам. Болезни разнятся между собой по индивидуальным признакам и могут совершенно по-разному проявлять себя.
Возникновение резкого и не совсем приятного запаха изо рта может привести к проблемам в общении с собеседниками и появлению дискомфорта. Таким симптомом характеризуется недуга называются специалистами разные. Они связаны с проблемами гигиенического состояния полости рта или свидетельствовать о заболеваниях внутренних органов. Поэтому своевременная диагностика и лечение являются важным условием избавления от болезни.
Заболевания желудочно-кишечного тракта относятся к числу наиболее часто встречающейся патологии в мире. Медицинская статистика Смертность от гастроэнтерологических причин в России занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических болезней и составляет порядка 0,08% (80 случаев на 100 000 человек). Ежегодно фиксируется прирост летальных исходов в среднем на 0,003%.Мужчины на 38% чаще становятся жертвами болезней ЖКТ, что связано как с неконтролируемым потреблением алкоголя, так и с поздним обращением за медицинской помощью.
Среди смертоносных гастроэнтерологических заболеваний
Изжога возникает в том случае, если содержимое желудка попадает в просвет полости пищевода. Все дело в том, что слизистая желудка приспособлена к тому, чтобы высокая кислотность желудочного сока и его пищеварительные ферменты не повреждали ее саму. Но слизистая пищевода не имеет защиты от агрессивных факторов желудочного сока. По этой причине обратное поступление содержимого желудка в пищевод сопровождается химическим и ферментативным ожогом слизистой пищевода.
Этот ожог и вызывает ощущение жжения, дискомфорта и даже боли при желудочно-пищеводном рефлюксе. Как Вы видите, изжога – это не самостоятельной заболевание, а проявления некоторых состояний и болезней. О них мы пишем в следующем разделе статьи.
Различают такие виды рефлюксов:
· гастральный;
· верхних отделов желудочного тракта;
· мочевыделительных органов;
· протоков печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
· женских репродуктивных органов
Изжога - ощущение жжения за грудиной, возникает при забрасывании кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной может быть слабость сфинктера кардиального, гипермоторика желудка, повышение кислотности желудочного сока.
Рвота - это извержение наружу содержимого желудка. Она может иметь центральное происхождение (сотрясение головного мозга, токсическое воздействие на рвотный центр), а так же связана с поражением пищевода или желудка. Желудочной рвоте обычно предшествуют тошнота и рвотные массы имеют кислый запах.В рвотных массах может появляться кровь алого цвета при пищеводном кровотечении, а при желудочном кровотечении - цвет "кофейной гущи".
Боль в животе при патологии желудка локализуется в эпигастрии, тонкого кишечника - вокруг пупка, печени - в правом подреберье и т.д.
Понос - жидкий неоформленный стул появляется при поражении кишечника, поджелудочной железы, снижении секреции желудочного сока.
Запоры - задержка стула более 48 часов. Связана с поражением кишечника (хронический колит) или с механическими препятствиями.
Аппетит может быть снижен (рак желудка, гастрит с пониженной секреторной функцией), разборчивым (отвращение к мясной пище при раке желудка.
8. При поражениях пищеводаболь отмечается за грудиной, связана с актом глотания или в виде спонтанных кризов (кардиоспазм), может иррадиировать в левую половину грудной клетки, в спину, и межлопаточную зону, в шею, нередко напоминает стенокардию.
При гастритах характерна боль в эпигастральной зоне, возникающая после приема пищи.
При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки боли отличаются периодичностью, зависят от приема пищи, сезонные (появляются чаще в осенний и весенний период), стихают после рвоты, приема щелочей, спазмолитиков, после еды. Характер, локализация и иррадиация болей зависят от места расположении язвы.
При поражениях поджелудочной железы боли часто носят опоясывающий характер, интенсивные при остром панкреатите, тупые — при хроническом; могут возникать в эпигастрии слева и иррадиировать в спину, область сердца.
При энтеритах и колитах боли возникают по всему живот ту, сип стического характера, не имеют строгой зависимости от времени приема пищи, уменьшаются после дефекации или отхождения газов.
Важно помнить, что оценивать симптом боли следует при сопоставлении с другими субъективными симптомами.
РВОТА— одна из важных жалоб при патологии ЖКТ, однако нередко наблюдается и при заболеваниях центральной нервной системы, интоксикациях, гипертонических кризах, лихорадке, прилюбой интенсивной боли.
Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий. Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - 90% всех кровотечений возникают из верхних отделов ЖКТ. В свою очередь, 90% кровотечений из нижних отделов ЖКТ приходится на толстую кишку. У мужчин ЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. Наиболее частой причиной (до 35% от всех случаев) ЖКК является язвенная болезнь. Другими причинами могут быть:
- доброкачественные и злокачественные опухоли ЖКТ,
- острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),
- варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка,
- синдром Маллори - Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии),
- изъязвленные дивертикулы ЖКТ, неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона,
- специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис),
- поражения сосудов (ангиодисплазии) ЖКТ (артериовенозные аневризмы, болезнь Вебера-Рандю-Ослера - наследственная геморрагическая телеангиэктазия), синдром Черногубова-Элерса-Данло (наследственная мезенхимальная дисплазия с проявлениями со стороны кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов; болезнь развивается в связи с дефектами молекулярной структуры коллагена, "каучуковый человек" со сверхрастяжимой кожей и значительной подвижностью суставов), узелковый периартериит, разрыв аневризмы аорты,
- нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.),
- повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).
В тех случаях, когда симптомы диспепсии бывают обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с эзофагитом и без эзофагита), злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, или метаболическими причинами (побочное действие лекарств), принято говорить о синдроме органической диспепсии. В случае органической диспепсии, если заболевание излечивается, симптоматика уменьшается или исчезает.
Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной диспепсии.
Существует противоречие в подходах к трактовке больных с синдромом диспепсии среди российских и зарубежных клиницистов. Так, в нашей стране врачами при отсутствии заболеваний, включенных в группу органической диспепсии, больному с синдромом диспепсии будет выставлен диагноз “хронический гастрит”. За рубежом врач в аналогичной ситуации воспользуется диагнозом “функциональная диспепсия”. Термином
“хронический гастрит” пользуются в основном морфологи. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, многократно доказали отсутствие какой-либо связи между гастритическим изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб.
Легочные кровотечения следует отличать от кровотечений из придаточных пазух носа, ротовой полости (обычно начинается при утреннем туалете, иногда ночью. Не сопровождается кашлем, пациенты не просыпаются. При легочном кровотечении человек обязательно проснется), пищевода, ВДП.
В случае кровотечения из пищевода кровь выделяется с отрыжкой, при срыгивании. Эта кровь бурого цвета, содержит ноздреватые сгустки, может иметь примесь принятой накануне пищи, обладает весьма неприятным запахом. Реакция ее кислая. Диагностике помогают анамнестические сведения о наличии диспептических расстройств, язвы желудка, цирроза печени и др.
Обследование больного должно начинаться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стоматитом, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные могут насасывать крови из десен, симулируя кровохаркань
1. Бродильная диспепсия. Ее возникновению способствует преобладание в рационе питания пищевых продуктов, содержащих большое количество углеводов. Такие продукты приводят к развитию бродильной микрофлоры и вызывают брожение в пищеварительном тракте. К ним относятся мучные и сладкие продукты, бобовые, капуста, горох, фрукты, мед и другие. Кроме того, ее вызывают продукты брожения, например, квас, квашеные овощи, брага.
2. Гнилостная диспепсия. К ее развитию приводит чрезмерное употребление белковой пищи, особенно той, которая требует длительного переваривания. В кишечнике начинает развиваться гнилостная микрофлора. К таким продуктам относятся красные сорта мяса, колбасы, паштеты и другие изделия.
3. Мыльная или жировая диспепсия. Возникает при употреблении продуктов, содержащих тугоплавкие жиры в больших количествах. Это свиное, баранье сало и продукты, содержащие их.
Виды диспепсии, которая развивается в результате ферментной недостаточности:
· холецистогенная – при нарушении желчеотделения;
· гепатогенная – при заболеваниях печени;
· гастрогенная – при нарушении секреторной функции желудка;
· панкреатогенная – при дефиците ферментов поджелудочной железы;
· энтерогенная – при нарушениях выделения кишечного сока;
· смешанная.
Термином «диспепсия» следует обозначать вое расстройства, возникающие вследствие нарушения деятельности органов пищеварения (кроме боли и кровотечения), это совокупность симптомов «желудочного дискомфорта».
Желудочная диспепсия включает неприятное ощущение переполненного желудка, аэрогастрию и аэрофагию, отрыжку, изжогу, срыгивание, приступообразное слюнотечение, изменение аппетита, тошноту, рвоту.
Кишечная диспепсия ― ощущение полноты, вздутия, урчание и переливание (метеоризм), нарушения стула (понос и запор). Такое деление относительно (известно влияние желудка на другие органы пищеварения: печень, поджелудочную железу, кишечник и на органы кровообращения, эндокринную систему ― отсюда неспецифичность синдрома желудочно-кишечной диспепсии, который может быть патологией, не относящейся к желудочно-кишечному тракту
Характеристики кровотечения Легочное Желудочное
цвет алый "кофейной гущи"
пенистость есть нет
реакция щелочная кислая
15 Назовите жалобы предъявляемые больными с заболеваниями кишечника
Основные жалобы при заболеваниях кишечника:
· Боль в животе
· Вздутие кишечника – метеоризм
· Урчание, переливание в кишечнике
· Нарушения стула
· Кровотечение.
Боль при заболеваниях тонкой кишки локализуются вокруг пупка, при заболеваниях толстой кишки – по периферии живота. По механизму возникновения выделяют следующие виды болей:
1. Спастическая – обусловлена спазмом гладкой мускулатуры кишечника. Возникает при воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки (энтериты, колиты), глистных инвазиях, отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк), начальных стадиях кишечной непроходимости. Спастическая боль по характеру резкая, приступообразная. Купируется или уменьшается после приема спазмолитиков.
2. Дистензионная боль – возникает при растяжении стенки кишки газом или большим объемом содержимого. Возникает при метеоризме, запорах, поздних стадиях кишечной непроходимости. Дистензионная боль тупая, ноющая, длительная. Возникает чаще во второй половине дня, что связано с суточным ритмом работы кишечника. Купируется после отхождения газов, дефекации.
3. Перитонеальная боль – обусловлена вовлечением в патологический процесс париетального листка брюшины. Выделяют 2 вида перитонеальной боли: острая и хроническая. Причинами острой перитонеальной боли являются перфорация стенки кишки при язвах тонкой или толстой кишки, болезни Крона, опухоли кишечника с распадом. Острая перитонеальная боль возникает внезапно, носит острый характер, интенсивность во времени ее нарастает. Причинами хронической перитонеальной боли являются спаечная болезнь и прорастание стенки кишки опухолью. Хроническая перитонеальная боль по характеру тупая, усиливается при движениях, перемене положения тела, после дефекации и очистительной клизмы
После стабилизации гемодинамики надо в первую очередь определить, где находится источник кровотечения - в верхних или нижних отделах ЖКТ.
Рвота кровью практически всегда указывает, что источник находится в верхних отделах ЖКТ, однако изредка этот симптом бывает вызван кровотечением из носа или ротоглотки.
Мелена также чаще всего бывает при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
Черный цвет ка ала обусловлен разложением гемоглобина до гематина и других пигментов бактериями тонкой и толстой кишок. Для появления мелены достаточно 50-100 мл крови. Изредка мелена возникает при кровотечении из тонкой, слепой или восходящей ободочной кишки, но только если скорость кровопотери невысока.
Диарея тонкого кишечника
: стул большого объема (в тонком кишечнике всасывается 85% жидкости), водянистый, зловонный, с остатками пищи. Болей в животе обычно нет.
Диарея толстого кишечника
: стул небольшого объема и частый (чем ближе очаг поражения к заднему проходу, тем меньше больной может управлять позывами на дефекацию, поэтому при поражении тонкого кишечника стул объемный, но редкий. И наоборот), может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от тонкого кишечника, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе
Прежде всего необходимо рассмотреть области живота. Выделяют эпигастральную – (1), мезогастральную – (2) и гипогастральную – (3) области живота. В эпигастрии выделяют правую подреберную область (1А), собственно эпигастральную область (1В) и левое подреберье (1С). Мезо-гастральная область подразделяется на область правого и левого фланков (2А и 2С) и пупочную об-ласть (2В). В гипогастриуме выделяют правую и левую подвздошные области (3А и 3С) и надлобко-вую область (3В).
Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны.
Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.
. Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца. Проводится слева направо при отсутствии жалоб на боли в животе и по направлению к очагу боли при ее наличии. Исследование проводят мягкими движениями, аккуратно производя надавливания. Целями исследования являются определение патологических образований крупного размера, наличия грыж или слабых мест передней брюшной стенки, ориентировочное определение зоны болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.
Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-"левша" садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.
Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку.
едует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться.
В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.
Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.
Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.
Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).
С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться
Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.
Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).
С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться
живота, то исследование производится в следующем порядке. Врач придает пальпирующей руке (правой) положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), кладет руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, погружает их неглубоко в брюшную полость. В результате такого погружения определяется степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Затем пальпирующая рука кладется аналогично на симметричный участок правой подвздошной области, и производится аналогичное погружение пальцев в брюшную полость. Определяется степень сопротивления брюшной стенки и болезненность в зоне пальпации. Сравнивается сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого рука кладется на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев производится погружение в брюшную полость. Вслед за этим рука перемещается на симметричный участок правого фланка, производится аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуются боковые отделы живота вплоть до подреберий. Аналогично исследуются симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложечной областью.
Если исследуемый предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота, то последовательность исследования иная: начинают исследования с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений
Определение симптома раздражения брюшины. Врач кладет пальпирующую руку плашмя на живот в месте выявленной болезненности. Сгибая плавно пальцы, погружает их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимает руку, отнимая ее от живота. Если исследуемый ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки от живота, констатируется положительный симптом раздражения брюшины. Положительный симптом раздражения брюшины наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки
Брюшную полость человека принято разделять на париетальную и висцеральную. В среднем ее площадь составляет 1,7 кв. м. У мужчин брюшина замкнута, а у женщин контактирует с внешней средой через отверстия в фаллопиевых трубах. Благодаря присутствию мезотелия выделяется особая жидкость, которая способствует нормальному функционированию
внутренних органов. В ее составе содержатся компоненты, обеспечивающие поддержку здоровья человека: антитела, иммуноглобулины, макрофаги.
Здоровая брюшина выполняет ряд важных функций:
· Экссудативная. Обеспечение образования и выделения фибрина, различных жидкостей.
· Всасывающая. Некоторые жидкости способны проникать в ткани брюшины.
· Защитная. Создает надежный барьер для органов, размещенных в брюшной полости, вырабатывает вещества для уничтожения патогенных организмов.
Синдром раздражения брюшной полости возникает на фоне отека, что приводит к нарушению обменных процессов в определенном органе. В результате развивается патология, которая сопровождается ухудшением самочувствия человека.
Каждая из областей брюшины имеет свои особенности. На париетальную воздействуют нервные окончания межреберного пространства, поэтому она чувствительна к любым внешним влияниям – химическим, механическим, физическим. Боли, возникающие в результате подобного воздействия, отличаются четкой локализацией
.Первый момент – установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа.
Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки, с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались движением кожи.
Третий момент – погружение руки вглубь живота (пальцы погружают в брюшную полость постепенно, на выдохе, доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа).
Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и при скольжении определяют свойства органа. Движения пальпирующей руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.
Восходящая кишка пальпируется в начальной части, которая является непосредственным продолжением слепой кишки; нисходящая — в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку. Вначале пальпируют восходящую часть, затем нисходящую. При этом кисть левой руки ладонной поверхностью сначала подкладывают под правую половину поясницы, а потом под левую (для увеличения плотности задней брюшной стенки, так как пальпируемые отрезки ободочной кишки лежат на мягких тканях). Левая рука должна быть прижата к соответствующей половине поясничной области и направлена навстречу пальпирующей правой (это так называемая бимануальная пальпация).
Полусогнутые в суставах и сомкнутые вместе пальцы правой руки устанавливают в области правого и левого фланков, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, у места ее перехода в слепую (или сигмовидную) кишку. Во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время выдоха, в момент расслабления брюшного пресса, пальцы погружают в брюшную полость до задней брюшной стенки, пока не появится ощущение соприкосновения с левой рукой. Затем скользящим движением пальцев правой руки кнаружи перпендикулярно оси кишки их перекатывают через восходящий (или нисходящий) отрезок (рис. 55, д, е). По свойствам эти отрезки во многом напоминают слепую и сигмовидную кишку, так как являются их продолжением, только они более ограничены в подвижности
Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.
Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.
При перкуссии живота наносят тихие перкуторные удары. В норме над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпаниче- ский перкуторный звук. Существуют три метода ветвления свободной жидкости в брюшной полости (асцита)
Перкуссия брюшной полости применяется главным образом для выявления в брюшной полости свободной жидкости, определения размеров и расположения печени и селезенки и т. д. При перкуссии живота (пальцем по пальцу) в норме выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка.