VI. Настоящее состояние пациента

Витебск, 2012 год

I.Паспортные данные

1. Дата заболевания: 17 октября 2012

2. Дата поступления в стационар: 25 октября 2012 в Оршанскую городскую больницу. 6 ноября 2012 в ВОКИБ

3. ФИО: ____________

4. Возраст (полных лет): 29 лет

5. Место жительства: _____________

6. Место работы, профессия: Воинизированная охрана Белорусской железной дороги, проводник служ. собак.

7. Диагноз при поступлении – Инфекционный мононуклеоз

 

8. Клинический диагноз:

Основной: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.

Осложнения: нет

Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит

 

 

II. Жалобы пациента

На момент курации у пациента жалоб нет.

 

 

III. Анамнез настоящего заболевания

Заболевание началось остро 17 октября 2012 года, когда у пациента поднялась температура до 38.5C, озноб, появилась боль в горле, заложенность носа, сильная слабость, сухой кашель. Суточные колебания температуры не превышали 1С. На следующий день пациент обратился к терапевту по месту жительства. Был выставлен диагноз – ОРВИ. Пациент находился на амбулаторном лечении. В связи с не проходящей лихорадкой 25 октября 2012 пациент был госпитализирован в Оршанскую городскую больницу на стационарное лечение, где был установлен диагноз – Инфекционный мононуклеоз. В процессе лечения состояние пациента не улучшилось и 6 ноября 2012 он был направлен в ВОКИБ на стационарное лечение.

Проведённоеобследование и лечение в Оршанской городской больнице:

Cefotaximi 1.0 через 12 часов с 26.10 по 5.11.12,Ciprofloxacini 0.2% - 200 через 12 часов с 31.10 по 5.11.12, Парацетамол, Амброксол, Кетотифен, Анальгин, Папаверин, Димедрол, Арпетол, Фурацилин, Витамины C, B1, B6

Мазки из зева на флору от 1.11.12 –не готов

ИФА на вирус Эпштейна-Бара от 1.11.12 –взят

Кровь на стерильность и гемокультуру взята от 1.11.12 –ответа нет

ОАК от 26.10.12 – Эр. – 4.5*10¹², Hb – 139 г/л, ЦП – 0.9, Лейк. - 7.8*10⁹, Э – 0%, палочки – 20%, юные – 1%, сегменты – 16%, лимфоциты – 61% (из них 13 широкопротоплазмен.), моноциты – 2%, СОЭ – 9 мм/час.

ОАК от 1.11.12 – Эр. – 4.7*10¹², Hb – 141г/л, ЦП – 0.9, Лейк. - 12.4*10⁹, Э – 5%, палочки – 9%, сегменты – 27%, лимфоциты – 30% (из них 10 широкопротоплазмен.), моноциты – 1%, СОЭ – 12 мм/час.

ОАМ от 31.10.12 – Цвет – с/ж, реакция – кислая, уд. вес -1012, Белок - нет, Сахар – нет, Эритроциты – 0-1 в поле зрения, Лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

БАК от 29.10.12 – АлТ – 74 Е/л, АсТ – 90 Е/л, Холестерин – 4.2, Билирубин – 5.9/отр, Белок – 60.7 г/л, Глюкоза – 4.52 ммоль/л, Мочевина – 3.67ммоль/л.

ОАМокроты от 1.11.12 –Цвет – серый, Характер – слизистый, Консистенция – вязкая, Лейкоциты – 3-5 в поле зрения, Эпителиальные клетки – 4-6 в поле зрения.

КУБ не обнар.31.10, 1,2.11.12

Rg – грудной клетки от 26.10.12 №26966 – Rg-признаки хронического бронхита.

ЭКГ от 31.10.12 – Ритм синусовый, 70 в мин, вертикальное положение ЭОС.

УЗИ органов брюшной полости от 30.10.12 – Гепатомегалия, Спленомегалия.

 

 

IV. Эпидемиологический анамнез

 

Возбудитель - вирус Эпштейна-Барр, Источник инфекции - больной человек или вирусоноситель. Основной механизм передачи – аэрозольно-аэрогенный. Основной путь передачи – воздушно-капельный, возможен контактный, алиментарный, трансфузионный.Фактор передачи - контаминированная слюна. Выявить источник передачи инфекции сложно, т.к. данное заболевание часто протекает в лёгкой форме или вообще без клинических проявлений, и больные или вирусоносители периодически выделяют в окружающую среду возбудителя.

 

 

V. Анамнез жизни

Краткие биографические данные Колодкин Николай Фёдорович родился в 1982 г. в городе Орше. Успеваемость в школе была хорошая. Получил средне-специальное образо­вание. Профессия - Проводник служ. собак.

Трудовой анамнез. Начал работать в 20 лет (Вредные факторы: работа на открытом воздухе, физическое и психическое напряжение). Служил в армии.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатнойквартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Питается регулярно 4 раза в день. В рационе преобладает рыба и растительная пища. Питается в основном дома. Физкультурой и спортом за­нимается. Пребывание на воздухе около 5ч. в сутки.

Вредные привычки Курение, употребление наркотиков отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ранения. Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, Краснуху.Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает.

Семейный анамнез: Со стороны отца наследственность не отягощена. Мать страдает гипертонической болезнью.Нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.

Наследственность: не отягощена.

Семейный анамнез: Женился в 20 лет. Имеет двух детей.

Аллергологический анамнез: со слов пациента, аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, косметические средства, запахи, пыльцу различных растений, также на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельными принадлежностями аллергических реакций не отмечал.

Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились.

 

 

VI. Настоящее состояние пациента

Общий осмотр

 

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, по­ложение активное. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип -нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине ту­ловища.

 

Рост 166 см, масса тела 65 кг.

 

Определение индекса массы тела (И.М.Т.):

 

МТ

И.М.Т.= =65/(2.7556)=24

Рост²

 

Больной – имеет нормальную массу тела.

 

Система кожных покровов и видимых

слизистых.

Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно-розовые. Патологической пигментации не обна­ружено. Кожа эластичная, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. При осмот­ре общие отеки не выявлены. Сыпь, шелушения, рубцы,"сосудистые звездочки" не обнаружены.

Оволосение.

Оволосение выражено умеренно, по мужскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Поседения волос нет.

Ногти.

Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается.

Подкожно-жировая клетчатка.

Выражена умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча – 2 см. Отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот.

Периферические лимфатические узлы.

Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Степень развитиямышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и пара­личей нет.

Костно-суставная система

При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, ис­кривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.

Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной систе­мы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обна­ружены. Походка нормальная.