Витебск, 2012 год
I.Паспортные данные
1. Дата заболевания: 17 октября 2012
2. Дата поступления в стационар: 25 октября 2012 в Оршанскую городскую больницу. 6 ноября 2012 в ВОКИБ
3. ФИО: ____________
4. Возраст (полных лет): 29 лет
5. Место жительства: _____________
6. Место работы, профессия: Воинизированная охрана Белорусской железной дороги, проводник служ. собак.
7. Диагноз при поступлении – Инфекционный мононуклеоз
8. Клинический диагноз:
Основной: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит
II. Жалобы пациента
На момент курации у пациента жалоб нет.
III. Анамнез настоящего заболевания
Заболевание началось остро 17 октября 2012 года, когда у пациента поднялась температура до 38.5C, озноб, появилась боль в горле, заложенность носа, сильная слабость, сухой кашель. Суточные колебания температуры не превышали 1С. На следующий день пациент обратился к терапевту по месту жительства. Был выставлен диагноз – ОРВИ. Пациент находился на амбулаторном лечении. В связи с не проходящей лихорадкой 25 октября 2012 пациент был госпитализирован в Оршанскую городскую больницу на стационарное лечение, где был установлен диагноз – Инфекционный мононуклеоз. В процессе лечения состояние пациента не улучшилось и 6 ноября 2012 он был направлен в ВОКИБ на стационарное лечение.
Проведённоеобследование и лечение в Оршанской городской больнице:
Cefotaximi 1.0 через 12 часов с 26.10 по 5.11.12,Ciprofloxacini 0.2% - 200 через 12 часов с 31.10 по 5.11.12, Парацетамол, Амброксол, Кетотифен, Анальгин, Папаверин, Димедрол, Арпетол, Фурацилин, Витамины C, B1, B6
Мазки из зева на флору от 1.11.12 –не готов
ИФА на вирус Эпштейна-Бара от 1.11.12 –взят
|
Кровь на стерильность и гемокультуру взята от 1.11.12 –ответа нет
ОАК от 26.10.12 – Эр. – 4.5*1012, Hb – 139 г/л, ЦП – 0.9, Лейк. - 7.8*109, Э – 0%, палочки – 20%, юные – 1%, сегменты – 16%, лимфоциты – 61% (из них 13 широкопротоплазмен.), моноциты – 2%, СОЭ – 9 мм/час.
ОАК от 1.11.12 – Эр. – 4.7*1012, Hb – 141г/л, ЦП – 0.9, Лейк. - 12.4*109, Э – 5%, палочки – 9%, сегменты – 27%, лимфоциты – 30% (из них 10 широкопротоплазмен.), моноциты – 1%, СОЭ – 12 мм/час.
ОАМ от 31.10.12 – Цвет – с/ж, реакция – кислая, уд. вес -1012, Белок - нет, Сахар – нет, Эритроциты – 0-1 в поле зрения, Лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
БАК от 29.10.12 – АлТ – 74 Е/л, АсТ – 90 Е/л, Холестерин – 4.2, Билирубин – 5.9/отр, Белок – 60.7 г/л, Глюкоза – 4.52 ммоль/л, Мочевина – 3.67ммоль/л.
ОАМокроты от 1.11.12 –Цвет – серый, Характер – слизистый, Консистенция – вязкая, Лейкоциты – 3-5 в поле зрения, Эпителиальные клетки – 4-6 в поле зрения.
КУБ не обнар.31.10, 1,2.11.12
Rg – грудной клетки от 26.10.12 №26966 – Rg-признаки хронического бронхита.
ЭКГ от 31.10.12 – Ритм синусовый, 70 в мин, вертикальное положение ЭОС.
УЗИ органов брюшной полости от 30.10.12 – Гепатомегалия, Спленомегалия.
IV. Эпидемиологический анамнез
Возбудитель - вирус Эпштейна-Барр, Источник инфекции - больной человек или вирусоноситель. Основной механизм передачи – аэрозольно-аэрогенный. Основной путь передачи – воздушно-капельный, возможен контактный, алиментарный, трансфузионный.Фактор передачи - контаминированная слюна. Выявить источник передачи инфекции сложно, т.к. данное заболевание часто протекает в лёгкой форме или вообще без клинических проявлений, и больные или вирусоносители периодически выделяют в окружающую среду возбудителя.
|
V. Анамнез жизни
Краткие биографические данные Колодкин Николай Фёдорович родился в 1982 г. в городе Орше. Успеваемость в школе была хорошая. Получил средне-специальное образование. Профессия - Проводник служ. собак.
Трудовой анамнез. Начал работать в 20 лет (Вредные факторы: работа на открытом воздухе, физическое и психическое напряжение). Служил в армии.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатнойквартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Питается регулярно 4 раза в день. В рационе преобладает рыба и растительная пища. Питается в основном дома. Физкультурой и спортом занимается. Пребывание на воздухе около 5ч. в сутки.
Вредные привычки Курение, употребление наркотиков отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ранения. Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, Краснуху.Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает.
Семейный анамнез: Со стороны отца наследственность не отягощена. Мать страдает гипертонической болезнью.Нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Наследственность: не отягощена.
Семейный анамнез: Женился в 20 лет. Имеет двух детей.
Аллергологический анамнез: со слов пациента, аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, косметические средства, запахи, пыльцу различных растений, также на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельными принадлежностями аллергических реакций не отмечал.
|
Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились.
VI. Настоящее состояние пациента
Общий осмотр
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип -нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища.
Рост 166 см, масса тела 65 кг.
Определение индекса массы тела (И.М.Т.):
МТ
И.М.Т.= =65/(2.7556)=24
Рост²
Больной – имеет нормальную массу тела.
Система кожных покровов и видимых
слизистых.
Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно-розовые. Патологической пигментации не обнаружено. Кожа эластичная, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. При осмотре общие отеки не выявлены. Сыпь, шелушения, рубцы,"сосудистые звездочки" не обнаружены.
Оволосение.
Оволосение выражено умеренно, по мужскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Поседения волос нет.
Ногти.
Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается.
Подкожно-жировая клетчатка.
Выражена умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча – 2 см. Отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот.
Периферические лимфатические узлы.
Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Степень развитиямышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система
При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.
Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной системы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обнаружены. Походка нормальная.