Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный. Ротовая полость санирована. Язык бледно-розового цвета, умеренной влажности, обложен белым налётом.Десны бледно-розового цвета, не кровоточат.Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - бледно-розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Миндалины увеличены, гиперемированы, отёчны.
Исследование живота в вертикальном положении.
Общий осмотр.
Животне увеличен, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, расхождение прямых мышц живота, сыпи, стрийне выявлено.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
При поверхностной пальпации брюшной стенки в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, в пупочной области, в правом и левом фланках, в надлобковой области, в правой и левой подвздошных областях болезненности не выявлено. Симптом «мышечной защиты» и симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом флюктуации отсутствует. Пупочное и паховое кольца без патологии.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания не выявлено. Расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.
Высота печеночной тупости
Правой передней подмышечной линии – 11 см
Правой срединно-ключичной линии – 12 см
Правой окологрудинной линии – 13 см
Пальпация печени.
При пальпации край печени округлый, мягкий, эластичный, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 2 см. Передняя поверхность печени ровная, мягкая, эластичная, безболезненная.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения и отечности не обнаружено.
Перкуссия почек.
Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет (симптом Пастернацкого).
VII. Обоснование предварительного диагноза.
На основанииистории болезни (заболевание началось остро, повысилась температура до 38.5C, появились озноб, боль в горле, заложенность носа, сильная слабость, сухой кашель), истории жизни (работа на открытом воздухе, физическое и психическое напряжение), объективного осмотра (Миндалины увеличены, гиперемированы, отёчны), данных обследовния пациента из Оршансокй городской больницы (в ОАК – Лейкоцитоз, синдром ускоренного СОЭ, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров; данных УЗИ – Гепато- спленомегалия; данных БАК – повышение АлТ, АсТ; на Rg-грамме признаки хронического бронхита) можно выставить следующий предварительный диагноз:
Основной: Инфекционный мононуклеоз.
Осложнения: нет
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит
VIII. План обследования и лечения.
План обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. БАК (Общий белок, Асат, Алат, Мочевина, Глюкоза, Билирубин общий / прямой, Тимоловая проба)
4. Rg – грудной клетки
5. ОАМокроты
6. Мазки из зева на флору
7. ИФА на антитела к вирусу Эпштейна-Бара (IgM)
8. ЭКГ
9. УЗИ органов брюшной полости
План лечения
1) Диета-стол № 15.
2) Режим-палатный, во время лихорадки постельный.
3) Парацетамол по 500 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день при температуре выше 38С
4) Десенсибилизирующая терапия - Лоратадин по 10мг по 1 таблетке 1 раз в день
5) Симптоматическая терапия - обработка зева Йодинолом 3 раза в день
6) Пентоксифиллин 2% - 5мл в/в на физ. растворе 1 раз в сутки
IX. Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследований.
1) ОАК от 7.11.12 – Эр. – 4.51*1012, Hb – 141 г/л, ЦП – 0.94, Лейк. - 4.8*109, Э – 2%, палочки – 1%, сегменты – 42%, лимфоциты – 45%, моноциты – 10%, Тромбоциты – 284*109,СОЭ – 10 мм/час.
2) ОАМ от 8.11.12 – Цвет – с/ж, прозрачная, реакция – кислая, уд. вес -1020, Белок - нет, Сахар – нет, Эритроциты – нет, Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Оксалаты +.
3) БАК от 8.11.12 – АлТ – 234,4 Е/л, АсТ – 80,4 Е/л, Билирубин – 14.0 / 0, Белок – 75.9 г/л, Глюкоза – 4.4 ммоль/л, Мочевина – 3.88ммоль/л, Тимоловая проба – 4,94.
4) Rg – грудной клетки от 26.10.12 №26966 – Rg-признаки хронического бронхита.
5) ОАМокроты от 1.11.12 – Цвет – серый, Характер – слизистый, Консистенция – вязкая, Лейкоциты – 3-5 в поле зрения, Эпителиальные клетки – 4-6 в поле зрения.
6) ИФА на антитела к вирусу Эпштейна-Бара (IgMVCA) от 6.11.12 – Отрицательно.
7) Мазки из зева на флору от 1.11.12 - патогенной флоры нет.
8) ЭКГ от 31.10.12 – Ритм синусовый, 70 в мин, вертикальное положение ЭОС.
9) УЗИ органов брюшной полости от 12.10.12 –Спленомегалия.