Туберкулёз
Инфекционные заболевания занимают 3-место среди причин смерти в мире. Инфекционное заболевание - заболевание, которое развивается под действием инфекта в чувствительном организме, сопровождающиеся рядом общих изменений, характерных для любого инфекционного заболевания, и местных изменений, характерных для данной инфекции.
Объединяют инфекционные заболевания по этиологическому признаку: бактериальные, грибковые, паразитарные, вирусные, ООИ, специфические, кишечные.
Общие изменения при инфекционных заболеваниях:
1. Интоксикация – обуславливает тяжелые или легкие дистрофические изменения, некроз→снижение функции органов.
2. Компенсаторно-приспособительные процессы, направленные на борьбу с инфекцией (инфект явл. АГ): гиперплазия иммунокомпетентных органов - л/у, селезенка, костный мозг (у детей), миндалины.
3. Расстройства кровообращения: венозное полнокровие, кровоизлияния, геморрагический диатез (грипп, менингит), васкулиты с тромбозом, ДВС-синдром.
4. Воспаление!!!
Периоды течения: латентный (инкубационный), продромальный, разгара (признаки, характерные дляданной инфекции, чаще воспаление развивается в воротах), разрешения (выздоровления).
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Объединяет эти заболевания специфичность воспаления, когда по морфологической картине (это гранулематозные заболевания) можно определить возбудителя болезни. К ним относят: туберкулез, сифилис, лепра (проказа), склерома (риносклерома), актиномикоз, сап,…
ТУБЕРКУЛЕЗ (ТБ)
(От латинского tuberculum – бугорок) – тяжёлое хроническое инфекционное заболевание при котором поражаются практически все органы (чаще – лёгкие).
В развивающихся странах по данным ВОЗ ежегодно заболевает около 8 млн. человек, инфицировано около 1/3 населения Земли. Ежегодно от разных форм туберкулеза умирает 2,5 млн. чел. (7% всех умерших). В последние годы заболеваемость ТБ увеличилась в среднем на 80-90% и смертность от ТБ выросла в 2,5раза. ТБ имеет в настоящее время характер эпидемии. Это связывают с: изменением возбудителя (L-форма), изменением реактивности организма, потерей значимости химиотерапии, отсутствием на каком-то этапе новых противотуберкулезных препаратов, снижением социально экономического уровня жизни населения, недооценкой проблемы.
Этиология: Myсobacteria tuberculosis, открыта в 1882г. Р. Кохом. Морфологически: аэроб, форма палочки, неподвижна, растет медленно, не образует спор и капсул кислотоустойчива, спиртоустойчива, окрашивается по Цилю-Нильсону.
Существует 4 разновидности возбудителя: человечий (m. tuberculosis), бычий (m. bovis), птичий, холоднокровных (последние два не патогенны для человека, но при ВИЧ-инфекции становятся патогенными (у 15-25% больных)). Для человека наиболее патогенны человечий и бычий штаммы.
Заражение чаще происходит аэрогенным путем, реже алиментарным (m. bovis), например с молоком инфицированных животных (изменения развиваются в миндалинах и кишечнике).
В развитии заболевания огромную роль играет реактивность организма:
неспецифическая (общая) реактивность (жизненные условия) и иммунитет - (специфическая реактивность) (вакцинация).
Иммунитет: нестерильный.
Патогенез: в основе лежит способность микобактерии ТБ ускользать от завершенного фагоцитоза и вызывать реакции ГЧЗТ (IV тип). Туберкулезная палочка не выделяет токсины, а вырабатывает гуморальные факторы, стимулирующие звенья иммунной системы и неспецифической резистентности, макрофагальные факторы (опухолевый некротический фактор, интерлейкины), что приводит к повреждению тканей.
Патогенность Mycobacterium tuberculosis связана со способностью избегать разрушение их макрофагами и индуцировать гиперчувствительность замедленного (IV) типа. Эту способность ей придают некоторые вещества, расположенные в клеточной мембране:
1) Первым таким веществом является корд-фактор, который является гликолипидом и позволяет микобактерии in vitro расти в змеином спинном мозге. Вирулентные штаммы Mycobacterium tuberculosis обязательно содержат этот фактор на клеточной поверхности. Если корд-фактор извлечен из бацилл, то они теряют свою вирулентность. При введении очищенного корд-фактора мышам в месте введения образуется типичная для туберкулеза гранулема.
2) Второй фактор вирулентности - это сульфатиды, которые также являются поверхностными гликолипидами, содержащими серу. Они препятствуют слиянию фагосом макрофагов с лизосомами.
3) Третьим фактором вирулентности является LAM (lipoarabinoman), представляющий собой гетерополисахарид, который по строение сходен с эндотоксинами грам-негативных бактерий. Этот фактор ингибирует активацию макрофагов гамма-интерфероном. Под влиянием LAM макрофаги секретируют TNF, под действием которого развиваются лихорадка, снижение веса и повреждение тканей, и IL-10, который тормозит индуцированную микобактериями пролиферацию Т-клеток.
4) Четвертым фактором вирулентности является высокоиммуногенный микобактериальный белок температурного шока, который по строению похож на белки температурного шока человека, поэтому данный белок может играть роль в аутоиммунных реакциях, вызванных микобактерией. На поверхности микобактерии активируется комплемент, что приводит к ее опсонизации и облегчает ее фагоцитоз макрофагами через CR3-рецептор (МАС-1 интегрин) без последующего уничтожения внутри макрофага (незавершенный фагоцитоз).
В зависимости от реактивности организма выделяют 3 типа тканевых реакций при ТБ:
1. Альтеративный тип (альтеративное воспаление, неблагоприятный тип тканевой реакции): встречается редко (острейший tbc сепсис), резчайшее угнетение неспецифической (общей) резистентности и отсутствие специфической резистентности (иммунитета): на фоне кахексии, лейкоза, иммунодефицитных состояний, на фоне иммунодепрессивной, цитостатической терапии. Характеризуется преобладанием альтеративного компонента воспаления - казеозный некроз (макро: участки некроза матовые, суховаты, крошащиеся, желтоватого вида – напоминают творог; микро: смешанная форма некроза (экстра+интрацеллюлярный, ядра гибнут кариорексисом), как правило эта форма заканчивается смертью больного.
2. Экссудативный тип (экссудативное воспаление): развивается на фоне значительного снижения неспецифической (общей) реактивности организма и/или отсутствия иммунитета (первый контакт с возбудителем) или же при сенсибилизации организма, т.е. АГ>АТ. Преобладает экссудация.
Особенности экссудата:
1. Негнойный (серозный, фибринозный, геморрагический);
2. Преобладание лимфоцитов в экссудате (Т-лимфоциты, лимфоцитоз);
3. Экссудат быстро подвергается казеозному некрозу.
4. Практически никогда не рассасывается (ИВ).
3. Пролиферативный тип (пролиферативное воспаление, наиболее благоприятный тип тканевой реакции): возникает на фоне относительно небольшого снижения общей реактивности организма, на фоне относительного, (неспецифического) нестерильного иммунитета. Характеризуется образованием гранулем.
ОСОБЕННОСТИ ГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ TBC.
1. Строение гранулемы (клеточный состав):
a) эпителиоидные клетки – макрофаги (активированные), крупные светлые клетки с обильной розовой мелкогранулированной цитоплазмой, в них незавершённый фагоцитоз;
b) лимфоидные клетки - Т-лимфоциты, круглое ядро, гиперхромное, с узким ободком цитоплазмы;
c) гигантские клетки Пирогова-Лангханса - крупные клетки, по периферии ядра в виде кольца или подковы; это макрофаги, образовавшиеся от слияния эпителиоидных клеток.
2. Специфично взаимное расположение клеток: в центре гранулемы эпителиоидные клетки, среди них гигантские клетки П-Л и по периферии – лимфоидные.
3. Все клетки в составе бугорка - иммуноконпетентнные (макрофаги, Т-лимф.), они выделяют лимфокины, активируют макрофаги.
4. Туберкулезный бугорок не содержит сосудов.
5. Туберкулезные бугорки подвергаются казеозному некрозу в центре его.
6. Размеры его разные, чаще милиарные - 1-3мм в d, реже субмилиарные (<1 мм), или солитарные - до 1см в d и более. Чаще видим слияние мелких бугорков и образование крупного туберкулезного бугорка - конгломерата.
Исходы туберкулезного бугорка:
1. Организация (рубцевание) – часто.
2. Петрификация (реже) и петрификация с инкапсуляцией.
Исходы казеозного некроза:
1. Инкапсуляция,
2. Организация,
3. Петрификация,
4. Вторичная колликвация (много возбудителя в очаге).
ФОРМЫТУБЕРКУЛЕЗА.
I Первичный туберкулез – первичный туберкулёзный комплекс.
II Гематогенный туберкулез:
1. Генерализованный гематогенный туберкулез:
► Острейший туберкулезный сепсис.
► Острый милиарный туберкулез.
► Хронический милиарный туберкулез.
► Крупноочаговый туберкулез (редкая форма).
2. Локализованный гематогенный туберкулез:
► Легочной туберкулез.
► Внелегочной или органный туберкулез.
III Вторичный туберкулез:
1. Острый очаговый туберкулез.
2. Хронический фиброзно-очаговый туберкулез.
3. Инфильтративно пневмонический туберкулез.
4. Туберкулома.
5. Казеозная пневмония.
6. Острый кавернозный туберкулез.
7. Фиброзно-кавернозный туберкулез.
8. Цирротический туберкулез.