Один из компонентов, определяющих состояние здравоохранения, – это медицинская этика, которая играет весьма существенную роль в повседневной лечебно-профилактической деятельности. Достоверность и объективность определения проблем здравоохранения, включая его этические аспекты, возможны лишь при сравнительной оценке позитивных и негативных тенденций его развития в различных странах мира. Медицинская этика, культура, мораль в немалой степени определяют “лицо” здравоохранения, и именно эти элементы порой нивелируются, а их значимость минимизируется, особенно в процессе бурного развития здравоохранения как отрасли, где на первый план выходят экономика, современные лечебно-диагностические технологии, биомедицинские исследования, фармакотерапия и др.
В этих условиях особое значение приобретает такая категория медицинской этики, как права пациентов, страдающих хроническими заболеваниями и подверженных острым патологическим состояниям. Права пациентов, и в первую очередь на получение квалифицированной медицинской помощи, а также на информацию (включая согласие пациента на применение тех или иных диагностических и лечебных мероприятий), приобретают в настоящее время особое значение. В последние годы проблемы защиты прав пациента активно рассматриваются ВОЗ и Советом Европы. Правовые вопросы здравоохранения и медицинская этика – приоритетные направления деятельности комитетов по здравоохранению и медицинской этике Совета Европы.
Как уже было сказано, оказание квалифицированной помощи больным – главный критерий защиты интересов и прав пациента. Умение применять современные лечебно-диагностические технологии, минимизация диагностических ошибок – основные требования к компетенции медицинских работников. Подготовка медицинских кадров, медицинское образование требуют дальнейшего совершенствования, особенно в вопросах контроля знаний и умений, создания и использования эффективных образовательных программ, современных учебных технологий. Все это должно способствовать повышению качества лечебно-диагностической работы, столь необходимой для удовлетворения потребностей населения.
Вопросы медицинской этики эволюционируют – от не теряющих своей актуальности так называемых “старых” проблем, таких как медицинская этика при испытании фармакологических препаратов и оборудования при участии пациентов, до “новейших”, таких как наличие контрафактных лекарственных средств на фармрынке, получение и использование стволовых клеток в медицинской практике. Увеличение числа контрафактных препаратов создает немалую опасность для пациентов, которые используют эти препараты, не подозревая, что они неэффективны, а порой вредны. Применение стволовых клеток, как правило, не является научно обоснованным и создает определенные проблемы в лечебной и косметологической практике. таким образом, “старые” и “новые” проблемы медицинской этики свидетельствуют о значительном расширении спектра этических проблем в здравоохранении.
Особое место в вопросах прав пациентов занимают такие заболевания, как туберкулез и ВИЧ-инфекция. Профилактика и лечение этих заболеваний требуют высокого профессионализма и существенных финансовых ассигнований. Защита этого контингента больных – прямая обязанность государства.
Материальное положение работников здравоохранения, условия их труда, правовая защищенность – вот круг проблем, которые также требуют своего решения.
В последние годы коммерциализация здравоохранения создает новые проблемы этического характера. Высокие темпы коммерциализации видоизменяют психологию медицинских работников. так, британские специалисты отмечают, что в тех лечебных учреждениях, где наравне с государственными койками существуют частные койки, моральный климат в коллективе хуже, чем в лечебных учреждениях, где функционируют только так называемые бюджетные койки национальной системы здравоохранения. Вывод таков: элемент платности деформирует мораль медицинских работников, поэтому следует избегать “смешения” платных и бесплатных услуг в одном лечебном учреждении. Некоторые организаторы здравоохранения США считают, что прибыль – главная цель здравоохранения и что здравоохранение полностью подвержено рыночной философии, хотя хорошо известно, что главная цель здравоохранения – здоровье.
Когда между пациентом и врачом “стоят деньги”, искажаются профессиональная сущность и восприятие получаемых и оказываемых услуг, и об этом надо помнить, так как платная медицина расширяет свое место в повседневной лечебно-диагностической практике.
Увеличение удельного веса платных услуг в системе здравоохранения Российской федерации мотивируется рыночными взаимоотношениями, рыночной экономикой, и если полагать, что здравоохранение является объектом рынка, то все происходящее в системе здравоохранения может быть объяснимо в той или иной степени.
Платные медицинские услуги в нашей стране были введены 15 лет назад. Это рассматривалось первоначально как прогрессивный элемент так называемых реформ здравоохранения. Но эти нововведения не повлияли существенным образом на показатели здоровья населения. Итогом этих “преобразований” явилось лишь обогащение отдельных медицинских специалистов, работающих в сфере коммерческого здравоохранения. чтобы эти дефекты здравоохранения не повлияли на процесс развития новых национальных проектов и на здравоохранение в целом, необходимо рассматривать идеи по реформированию здравоохранения до их внедрения в повседневную практику. В обязательном порядке предлагаемые видоизменения следует испытывать в “пилотных программах”, с использованием зарубежного опыта, так как это является своеобразной профилактикой ошибок реформаторства.
к сожалению, негативных примеров “реформирования” отечественного здравоохранения немало, в частности – культивирование идеи о необходимости создания и введения высшего сестринского образования, которое, как известно, было индуцировано западными “консультантами”. Для реализации этого нового варианта образования были истрачены немалые материальные и людские ресурсы. Разумеется, совершенствование сестринского образования остается весьма актуальным вопросом, но оно не должно становиться высшим образованием.
Говоря о медицинской этике, о ее месте в здравоохранении, целесообразно обращаться к международному опыту, извлекая полезную информацию для оптимального построения отечественного здравоохранения и формирования его философии.
Еще «вода» по этой теме
Регулирование отношений в биомедицине с позиции этики здравоохранения
В последнее десятилетие чрезвычайное развитие получила законотворческая деятельность в области нормативного правового обеспечения организации и оказания медицинской помощи. Своеобразной оценочной “площадкой” разработки новых и совершенствования действующих правовых норм и в медицине, и в здравоохранении в целом всегда выступало пространство этического регулирования возникающих здесь отношений, этической оценки и экспертизы этой деятельности.
На наш взгляд, крайне целесообразно комплексно рассмотреть этическое пространство деятельности и отношений в сфере здравоохранения, поскольку нужно не только знать, что и как следует делать, но и отчетливо понимать, почему это следует делать именно так, а не иначе. Поскольку на эти вопросы в полной мере не отвечают и не могут отвечать ни нормативные положения законодательства об охране здоровья граждан, ни принципы и концепции профессиональной медицинской этики, возникла необходимость в разработке особого рода концептуальной основы, определяющей основные направления и приоритеты развития биомедицины и здравоохранения в целом, которую условно можно было бы назвать этикой здравоохранения.
Этика здравоохранения – это вид отраслевой этики, разрабатывающей теоретическое обоснование регулирования межинституциональных отношений в системе здравоохранения. Говоря об этике здравоохранения, мы, с одной стороны, неизбежно выстраиваем некий аналог идеологии отрасли здравоохранения, что оправдано в той мере, в какой этика представляет собой систему идей и идеалов, ценностей и нормативов. С другой стороны, отраслевая этика воспроизводит основные положения политики отрасли, обладая при этом фундаментальным концептуальным обоснованием и видением парадигмы здравоохранения.
Согласно ст. 25 Декларации прав человека ООН, каждый имеет право на еду, одежду, жилище, медицинское обслуживание и необходимое социальное обслуживание. Практическая реализация этого положения на деле затруднена. Как определить критерии “адекватности” медицинской помощи и показатели ее достижения? Если потребности людей принципиально сопоставимы, какое различие можно не учитывать при распределении средств по приоритетам? Какие критерии должны быть положены в основу распределения бюджетных средств – показатель смертности, когда основное финансирование направляется, к примеру, на лечение и профилактику атеросклероза, естественного для большинства людей старших возрастных групп, или показатели заболеваемости и временной потери трудоспособности, когда основная часть бюджета идет на лечение и профилактику гриппа и простудных заболеваний? В том случае, если увеличатся затраты, выделяемые на лечение хронических заболеваний, распределительная дискриминация коснется пациентов, страдающих редкими болезнями.
Наряду с определением критериев и приоритетов в центре внимания этики здравоохранения оказываются и вопросы ущемления прав отдельных социальных групп (пенсионеры, инвалиды и др.) на получение полноценной медицинской помощи. В какой мере здесь оправдана реализация такой формулировки принципа социальной справедливости, как “заботиться о равных одинаково, а о неравных неодинаково”? Какой из основных типов систем здравоохранения может рассматриваться оптимальным: социалистический, когда декларируются равные права всем гражданам государства, рыночный, при котором уровень оказываемой медицинской помощи зависит от страховки и дохода, или, условно говоря, смешанный тип системы здравоохранения, когда высоко качество платного медицинского обслуживания и достаточно низок уровень бесплатной муниципальной медицинской помощи. Или, может быть, оправданным является положение, когда государство гарантированно обеспечивает всем гражданам только ограниченную минимальную медицинскую помощь, включая экстренную?
В силу нерешенности этих вопросов этические проблемы и даже философские проблемы отрасли связаны с поиском приоритетов распределения ресурсов и средств здравоохранения, с прояснением ответственности исполнительных и законодательных органов всех уровней за состояние здоровья населения. Российское общество, начав ХХ столетие с революционной переоценки ценностей всех сфер жизнедеятельности, завершает его тем же, хотя и в принципиально иных условиях. Современное здравоохранение России, являясь сложно организованной социальной системой, состоящей из различных служб, созданных для медицинского обслуживания населения и научных медицинских учреждений, полностью восприняло этот пересмотр ценностей и целей.
Нравственные ценности, изначально соприродные медицине, на этапе перехода от индивидуального целительства к корпоративной деятельности, потребовали формирования принципов профессиональной этики взаимоотношений врача и пациента. При переходе к организуемым и контролируемым государством службам здравоохранения они предполагают наличие ясной и четкой этической регламентации прав, обязанностей и ответственности всех сторон, участвующих в организации, оказании и получении медицинской помощи.
Однако в то время как медицинская этика, деонтология и биоэтика – дополняя, отчасти повторяясь, иногда противореча друг другу, – составили основной свод профессиональных этических норм и правил, отраслевая этика здравоохранения лишь сейчас начала осознаваться теоретиками и практиками здравоохранения как реальный социальный (этика социальной справедливости) и отраслевой (ценностно-нормативная составляющая идеологии и политики здравоохранения) заказ.
Причиной укоренения в профессиональном и общественном сознании идеи приоритетности правового регулирования отношений и деятельности стало буквальное понимание идеала “правового демократического государства”. В странах давно утвердившихся демократических институтов правовое регулирование любого вида деятельности не подменяет собой этическое. Скорее наоборот –расширение пространства действия этических норм рассматривается истинным достижением демократии. Действительно, любой правовой конфликт содержит в себе нарушение, как правило, целого ряда этических норм. В то же время эти нормы и правила, будучи восприняты неформально, становятся частью внутреннего мира человека, определяют самоидентификацию и не могут быть нарушены без ясно осознаваемого человеком его саморазрушения. И это особенно характерно для деятельности в медицине и здравоохранении, изначально направляемой морально-этическими правилами.
Одновременно с этим особая роль этики в медицине и здравоохранении определяется тем, что в силу сложности, динамичности и деликатности явлений здоровья, болезни и страдания, жизни и смерти здесь часто становится более приемлемым не столько жесткое нормативное правовое регулирование, сколько более широкое пространство этической оценки и регулирования отношений и деятельности. Социальная востребованность этики здравоохранения определяется как группой социальных факторов, так и изменением роли государства в современном здравоохранении России.
В настоящее время в отечественном здравоохранении наблюдается отчетливая потребность в этической концептуальной основе для анализа новых социальных и экономических условий, которые либо способствуют, либо препятствуют поддержанию здоровья отдельного человека и общества в целом. Поэтому современное здравоохранение “экспериментирует” с новыми формами собственного, в том числе этического, выхода в социальный контекст, пытается определить отраслевые ценности и цели, в которых были бы сбалансированы личностные, общественные и государственные интересы.
С одной стороны, массовое и чрезвычайно динамичное расслоение российского общества на богатых и бедных, вызванное экономическими и социальными преобразованиями, сокращением ресурсов и демографическим постарением значительно обострило социальную неоднородность, предопределив тем самым необходимость особого внимания к социально и медицински уязвимым группам населения. Расширение круга лиц, участвующих в обеспечении и контроле качества медицинской помощи(фонды медицинского страхования, общества по защите прав пациента, общества по защите прав потребителя и т. д.) или заинтересованных в получении информации медицинского характера (работодатели, представители страховых компаний и др.), привело к необходимости не только правового, но и этического прояснения их взаимных требований, прав и обязанностей.
С другой стороны, принимая во внимание происходящие в России экономические и социальные преобразования, можно сказать, что роль государства в отечественной системе здравоохранения переживает своеобразную трансформацию, переход к следующим функциям:
• государство как основной собственник системы здравоохранения (сокращение государственного сектора в здравоохранении, в т. ч. скрытая приватизация, создает здесь массу сложных организационных, правовых и этических проблем);
• государство как главный заказчик основного объема медицинской помощи (в настоящее время концептуально обосновывается и детализируется понятие программы государственных гарантий, которая с большой долей вероятности будет трансформирована в программу субсидиарной помощи категориям населения, особо нуждающимся в социальной поддержке при оказании медицинской помощи);
• государство как основной плательщик (практически переходя к софинансированию медицинской помощи, идеологически государство до настоящего времени остается в области здравоохранения патерналистским);
• государство как основной регулятор стандартов и нормативов деятельности (их изменение и сертификация в значительной степени зависят от политических решений, таких, к примеру, как вступление России в Совет Европы или ВТО);
• государство как основной контролер деятельности в здравоохранении, в том числе качества оказываемой медицинской помощи (изменение этой функции государства более всего связывается с расширением социальной базы здравоохранения, усилением роли и полномочий общественных организаций граждан, пациентов и врачей).
Формирование политики здравоохранения прямо зависит как от социальных и экономических гарантий, так и от доминирующих в обществе моральных, отчасти религиозных ориентиров, от отношения граждан и государства к здоровью. Поэтому в рамках разных систем здравоохранения так по-разному понимается социальная справедливость: как равная доступность и бесплатность медицинской помощи в социалистической системе здравоохранения, как гарантированная социальная защита в рамках ОМС в страховой системе или же как обязанность пациента оплачивать оказываемые ему медицинские услуги в частно-предпринимательской системе здравоохранения. Социалистическая, патерналистская система здравоохранения, наряду с декларированием бесплатности медицинской помощи, предполагает неравноправную модель отношений врача и пациента; страховая система здравоохранения основывается на реализации различных вариантов принципа распределительной солидарности; рыночная система здравоохранения исходит из экономической эффективности медицинского обслуживания и т. д. Иначе говоря, каждая из систем здравоохранения оказывается отражением легитимированных государством и разделяемых в обществе ценностей и целей деятельности.
Так, выстраивание социальной политики на основе либеральных ценностей может позволить себе общество, очень развитое в экономическом и интеллектуально-образовательном плане, поскольку либеральные ценности – это свобода желаний и выбора, минимизация роли государства, поддержка рынка и конкуренции и т. д. Акиологическая система либерализма исходит из понятий ценностного многообразия и свободы выбора как самоценности.
Получившая широкое распространение в развитых странах утилитарная система ценностей предполагает выбор из различных вариантов той социальной политики, которая принесет наилучшие результаты при минимальных затратах. Эта аксиологическая система основана на такой интерпретации понятия целевой ориентации деятельности, когда особая моральная ценность приписывается самому действию, если оно приводит к ожидаемым результатам. Утилитаризм особенно эффективен в стабильные периоды общественного развития.
А, к примеру, так называемый коммунитаризм представляет собой систему ценностей, исходящую из той или иной формы общественного договора, и чаще всего является основой политики по перераспределению ресурсов в пользу наименее обеспеченных слоев населения. На протяжении последних десятилетий в ценностной ориентации политики здравоохранения большинства экономически развитых стран мира наблюдается тенденция, которую можно было бы назвать смешением различных аксиологических систем. Для здравоохранения России настоящего времени характерно следование требованиям преимущественно одной системы ценностей – коммунитаризма, что обусловлено сложностями переходного периода.
Особое внимание в настоящее время уделяется поддержке государственных федеральных и региональных программ общественного здравоохранения, направленных на борьбу с предотвратимыми причинами заболеваний и инвалидности, планирование семьи и т. д. Реализация этих программ предполагает взаимодействие органов всех уровней исполнительной и законодательной власти в области здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций, исследовательских, образовательных и иных организаций и учреждений.
Стороной, призванной в настоящее время активно участвовать, наряду с руководителями и исполнителями всех подразделений системы здравоохранения, в принятии решений в сфере здравоохранения, является общественность. Поэтому вопросы состояния здоровья населения в целом и составляющих его социальных, национальных и иных групп, качества медицинской помощи, справедливости и эффективности ее предоставления все чаще становятся предметом не только профессионального, но и широкого общественного обсуждения. Совершенствованию грамотного и эффективного участия граждан в контроле качества их медицинского обслуживания способствует деятельность общественных организаций, рассматривающих укрепление здоровья населения и защиту прав пациента в качестве своих основных задач. Однако предпринимаемые общественными объединениями меры не смогут должным образом способствовать решению этих чрезвычайно сложных и важных задач без государственной, в том числе законодательной, поддержки.
Поскольку здравоохранение представляет собой многофункциональную систему, организующую и контролирующую общественные усилия по формированию и поддержанию деятельности медицинских служб, борьбе с инфекционными заболеваниями, обучению населения гигиене и т. д., здесь возникает система разнообразных отношений, в т.ч. иерархического порядка, предполагающих равным образом правовую и этическую регламентацию деятельности и регулирование отношений. Рассматривая этику здравоохранения как вид отраслевой этики, необходимо учитывать, что этические ценности и нормативы внутренне встроены, изначально присущи всякой деятельности в сфере здравоохранения. Они представлены в контексте описания социальных детерминант здоровья и болезни, определения дифференциации оказания медицинской помощи разным социальным группам, развития и совершенствования законодательной системы управления здравоохранением, прояснения принципов расширения социальной базы здравоохранения, системы нормативов и социальных стандартов оказания лечебно-профилактической помощи, разработки мероприятий по сохранению и защите нравственного здоровья общества, повышения качества этического контроля за проведением научных исследований и т. д. Вот почему одним из главных направлений европейской стратегии ВОЗ “Здоровье для всех” предусматривалось, что к 2000 г. страны должны создать механизмы усиления влияния этических соображений при принятии решений, касающихся здоровья индивидов, групп и народонаселения в целом (положение 38).
Безусловно, практическая реализация этических ценностей и нормативов зависит от политической воли, наличия соответствующих социально-экономических условий и господствующих в общественном и индивидуальном сознании морально-нравственных установок. Как известно, здравоохранение как сфера деятельности, направленной на поддержание и восстановление здоровья, представляет собой систему мер, организуемых обществом по оказанию медицинской помощи населению. Однако современное здравоохранение и биомедицина не просто вторгаются в “телесную оболочку” человека, но затрагивают экзистенциальные, сущностные основания всей его жизнедеятельности, что предполагает выход в самый широкий гуманитарный оценочный контекст.
Нам представляется, что первоочередные задачи формирующейся отечественной отраслевой этики здравоохранения в настоящий период заключаются в определении, с опорой на моральные универсалии, ценностей и целей, характерных для данного этапа развития отрасли, природы обязательности этических нормативов для каждого участника организации, предоставления и получения медицинской помощи, а также особенностей взаимоотношения данного вида этики с другими формами социального регулирования деятельности в медицине и здравоохранении. В сравнении с классическими и современными видами (био)медицинской этики этика здравоохранения более мобильна, в первую очередь в определении приоритетов здравоохранения, и в этом она близка концептуальным определениям политики здравоохранения. Закономерным здесь представляется и постепенное концептуальное и нормативное взаимопроникновение этического и правового дискурса в ходе определения основных положений этики здравоохранения, обусловленное логикой их собственного развития.
Так, происходящий в гражданском правовом государстве постепенный переход от карательных функций права к охранительным является переходом к системе предписываемых общеодобряемых правил поведения, а значит, в своем истоке и замысле – приближением к морали, нравственности, к этике. Одновременно с этим в рамках этики все более явным становится использование языка права, основным принципом любого вида деятельности признается уважение прав и достоинства человека.
В настоящее время с целью защиты граждан и общества от неэтичного поведения сторон, участвующих в предоставлении и оказании медицинской помощи, наиболее эффективными представляются следующие формы этической отраслевой деятельности:
• усиление государственного этико-правового контроля, качества и стоимости наиболее востребованных видов медицинской помощи;
• создание широкой сети этических комитетов разных уровней (национальных, региональных, локальных) и иных общественных организаций, рассматривающих этические вопросы оказания медицинской помощи и здравоохранения;
• разработка отраслевой этической Декларации; совершенствование профессиональных этических кодексов, в т. ч. регулирующих отношения, возникающие при оказании специализированных видов медицинской помощи и проведении биомедицинских исследований;
• проведение профессиональных и общественных дискуссий по вопросам этических норм поведения сторон, принимающих участие в организации, оказании и получении медицинской помощи.
Одной из наиболее действенных современных форм этической экспертизы деятельности в области биомедицины являются этические комитеты. Процесс их институционализации в экономически стабильных странах имеет достаточно давнюю историю. В Российской Федерации деятельность по формированию этических комитетов началась в 90-е годы, когда были учреждены Национальный комитет по биоэтике РАН (1993 г.), позднее этические комитеты при Президиуме РАМН и при Министерстве здравоохранения и целый ряд других комитетов разных видов и уровней.
Практическое применение принципов и норм давно сформировавшейся профессиональной биомедицинской этики и формирующейся в настоящее время отраслевой этики здравоохранения в работе этических комитетов оказывается прямо связано с тем, какого вида (общий или исследовательский, рассматривающий протоколы клинических исследований с участием человека в качестве субъекта) и какого уровня (при президенте, национальный, региональный, локальный) этот комитет.
К настоящему времени в Российской Федерации созданы организационно-правовые предпосылки формирования целостной системы этических комитетов разного профиля и уровней. Однако практически не отрегулированы вопросы координации их деятельности, имеются элементы дублирования. В значительной степени это объясняется отсутствием концепции этический экспертизы в здравоохранении. Такого рода деятельности способствует и международная тенденция стандартизировать положения законодательств и этических кодексов, разрабатываемых в области здравоохранения. В настоящее время под основными моральными императивами в сфере здравоохранения чаще всего понимается реализация принципов равенства и справедливости. Достаточно часто они рассматриваются синонимами, в то время как современное понимание принципа социальной справедливости опирается на такие характеристики деятельности, как предпочтительные права наиболее уязвимых социальных групп, распределительная солидарность и даже конкуренция, которые неизбежно вступают в противоречие с требованием равенства. Для стран со стабильной экономикой обычным стало понимать под принципом солидарности сокращение неравенства в состоянии здоровья и в доступности медицинской помощи, а также объединение рисков. При этом, правда, до сих пор остается неясным, может ли высокий уровень социальной солидарности быть достигнут посредством конкуренции между страховщиками.
Возможно, оправданным будет следующее понимание составляющих “этичности” современной отраслевой деятельности: этичность как синоним честности и этичность как синоним рациональности (здравый смысл, прагматизм и т. д.), понимаемой как честность “по отношению к большинству”. Безусловно, критерий больших чисел не безупречен, но этика социальной справедливости с неизбежностью становится этикой социальных компромиссов. Поэтому и оказываются взаимодополняющими обе интерпретации. С этой точки зрения следует признать этически верной ту оценку, когда утверждается, что не существует идеальной системы устройства отрасли здравоохранения, что в настоящее время нет однозначных и простых решений в определении отраслевых приоритетов, что, к примеру, этичнее выполнять старые обязательства, чем придумывать новые, что не этично провозглашать свободы без ответственности и права без обязанностей, что именно в здравоохранении особенно не этично декларировать заведомо невыполнимые обязательства, делая их своеобразными заложниками всех субъектов современного здравоохранения.
До сих пор не прояснены такие сложные вопросы, как: насколько этично в ситуации ограниченных ресурсов предпринимать усилия по поддержанию жизни пациента в вегетативном состоянии любой ценой или, к примеру, какое смещение в балансе финансирования более этично – в сторону малообеспеченных категорий населения или тех, кто создает основные доходы общества, обеспечивающие организацию медицинского обслуживания населения страны и т. д.? Это все вопросы не профессиональной медицинской этики, но именно отраслевой этики здравоохранения. Их решение потребует участия теоретиков и практиков здравоохранения, специалистов в области этики и права, экономистов и политиков, философов и социологов, демографов и логистиков, профессиональными усилиями которых должна концептуально разрабатываться этика отрасли здравоохранения.
Первоочередного и всестороннего этического рассмотрения и оценки требует вопрос о приоритетах финансирования в здравоохранении. Следует признать, что в реально обозримом времени останутся группы людей, подвергающихся тому или иному виду медицинской “дискриминации”, и потому существует потребность в этической оценке ожиданий, прав и обязанностей наиболее уязвимых участников современного здравоохранения. Все еще остается настоятельная потребность в отчетливой этической регламентации правил взаимоотношений медицинских работников и администраторов здравоохранения, населения, представителей исполнительной и законодательной власти, международных органов и организаций, а также в разработке этических правил координации деятельности внутриотраслевых и межотраслевых служб. И, наконец, определение партнеров в вопросах здравоохранения, заключение контрактов, покупка медицинских услуг, утверждение планов исследовательских работ и издательской деятельности и т. д. также должны подвергаться своевременной и квалифицированной этической отраслевой экспертизе.