Дневник летней производственной практики в качестве помощника врача-терапевта стационара
студента 401 группы лечебного факультета
Тетюцких Екатерины Андреевны
Место прохождения практики: НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД»
Терапевтическое отделение №1
Время прохождения практики: 22.06.2018г. – 30.06.2018 г.
Базовый руководитель практики:
заведующий терапевтическим отделением №1
Колтунов Сергей Семёнович _____________________________
Характеристика отделения.
Терапевтическое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск – 1 «ОАО РЖД» располагается на втором этаже 2 корпуса. Отделение рассчитано на 70 больных, для комфортной работы персонала в структуре имеется 2 сестринских поста: пост №1 рассчитан на палаты с 1 по 16, пост №2 – с 17 по 29.
Первыми руководителями отделения были Яроватый Я.Я. и Кон С.Г. Сейчас в штат отделения входят 6 врачей, включая заведующего отделением С.С.Колтунова. Терапевтическое отделение №1 Дорожной клинической больницы оказывает квалифицированную и специализированную медицинскую помощь при широком круге патологий внутренних органов. В отделении уже многие годы оказываются специализированные виды медицинской помощи по гастроэнтерологии, пульмонологии, эндокринологии и гематологии. Ежегодно внедряются новые методы лечения и диагностики, проводится научно-практическая работа и оказывается консультативная помощь лечебно-профилактическим учреждениям ДВЖД и БАМа. В отделении проводится обследование и лечение пациентов с различными заболеваниями.
Современная материально-техническая база, использование высоких медицинских технологий дают возможность решать самые сложные задачи на уровне российских и международных стандартов. При необходимости пациенты консультируются неврологом, психотерапевтом, хирургом, ревматологом, онкологом, урологом, гинекологом и другими специалистами. На базе отделения работает кафедра госпитальной терапии Дальневосточного государственного медицинского университета. В отделении имеются все возможности для полного обследования пациентов, установления правильного диагноза, подбора индивидуальной терапии.
Основные направления деятельности
Диагностика и лечение:
· заболеваний кишечника;
· сахарного диабета;
· метаболического синдрома;
· заболеваний щитовидной железы;
· заболеваний паращитовидных желез;
· заболеваний гипофиза;
· несахарного диабета;
· заболеваний легких;
· гематологических заболеваний;
· ревматологических заболеваний;
· онкологических заболеваний;
· аллергических заболеваний;
· больных вирусными гепатитами (С, В, D).
Дата: 22.06.18 г День: 1
| Время | |
| 9:00 – 10:00 | Знакомство с режимом работы отделения, изучение руководящих документов, инструктаж по технике безопасности. |
| 10:00 – 11:00 | Врачебный обход совместно с лечащим врачом. Для курации назначены палата №22 и 23 (2 человека). |
| 11:00 – 11:30 | Знакомство с документацией отделения |
| 11:30 – 12:00 | Изучение историй болезни |
| 12:00 – 13:00 | Написание дневников в историях болезни. Оформление документов для перевода пациента из ТО – 1 в РАО. |
| 13:00 – 14:00 | Работа в МИС, заполнение ЭИБ, листов назначений медикаментов и инструментальных исследований |
| 14:00 – 15:00 | Работа с дневником производственной практики. |
| Всего часов: 6 |
Подпись врача
Кузнецова Т.И. __________________________
Дата: 23.06.2018 г День: 2
| Время | |
| 9:00 – 10:00 | Осмотр пациента в РАО Пациентка М., 42 года Жалобы: не предъявляет в виду тяжести состояния. Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, кома. Кожные покровы иктеричные с землистым оттенком. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца глухие. Гемодинамика неустойчивая, поддерживается введением норадреналина, АД 80/45, ЧСС 92/мин. Живот увеличен за счет асцитической жидкости, на пальпацию не отвечает. Печень выступает за край реберной дуги на 8 см. Стула не было, мочеиспускание по катетеру Фолея, за сутки выделила около 300 мл мочи. |
| 10:00 – 11:00 | Врачебный обход с дежурным врачом Палата 23 К.Т.Э. 60 лет Жалобы: продолжают беспокоить боли в поясничной области, отдающие в правые отделы живота и в ногу, постоянные ноющего характера, усиливающиеся при смене положения тела, ходьбе. Отмечает нарушение стула в виде запоров, изжогу, иногда горечь во рту. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,50С. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/80, ЧСС – 80/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области слева. Перистальтика вялая, печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, периферические отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное. На 25.06.18 планируется УЗИ почек, консультация невролога. Палата 22 Ф.С.Н. 37 лет Жалобы: уменьшение тяжести в правом подреберье, слабости. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,30С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16/мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные, АД 130/80, ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. На эластографии от 22.06.18 – фиброз F4 по шкале METAVIR (среднее значение 12.68kPa). Больной сдал количественную ПЦР на ВГС, результат в работе. |
| 11:00 – 12:00 | Написание дневников в историях болезни (5). |
| 12:00 – 13:00 | Заполнение электронной истории болезни (ЭИБ) в МИС. Оформление документации |
| 13:00 – 14:00 | Подготовка выписного эпикриза на 25.06.18 |
| 14:00 – 15:00 | Работа с дневником производственной практики. |
| Всего часов: 6 |
Подпись врача
Кузнецова Т.И. __________________________
Дата: 25.06.2018 г День: 3
| Время | |
| 8:00 – 8:30 | Участие в утренней врачебной конференции: В отделении 42 пациента (+2 дневной стационар). По дежурству поступило 3 человека. Температурящих не было. |
| 8:30 – 10:00 | Формулирование клинического диагноза. Оформление посмертного эпикриза. |
| 10:00-11:00 | Обход пациентов совместно с заведующим отделением. |
| 11:00 – 11:30 | Осмотр пациента совместно с заведующим отделения и лечащим врачом: Палата 22. Ф.С.Н. 37 лет Жалобы: активно не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,70С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16/мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные, АД 130/80, ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. ПЦР к РНК HCVот 22.06.18 – не обнаружено. Клиническая динамика положительная, цитолиз минимальный, противовирусная терапия эффективна. Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, генотип 3а/3b, хронический вирусный гепатит В, умеренной степени активности, IV стадии хронизации процесса (А2F4). Комбинированная противовирусная терапия (Пегасис 180мкг/неделю + Рибаверин 1000мг/день) с 14.07.17. Пациент готовится к выписке. |
| 11:30 – 12:30 | Работа с курируемыми пациентами Палата 23 К.Т.Э. 60 лет Жалобы: сохраняются боли в поясничной области, отдающие в правые отделы живота и в ногу, постоянные ноющего характера, усиливающиеся при смене положения тела, ходьбе. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,70С. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 15/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80, ЧСС – 80/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области слева. Перистальтика вялая, печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, периферические отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, стула не было. УЗИ: эхо-признаков патологии почек не выявлено. Н.М.Ф., 45 лет Жалобы: на тянущие боли в поясничной области, слабость. Ощущение заложенности и шума в ушах. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,70С. Кожные покровы обычной окраски. На коже – диффузные псориатические высыпания. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80, ЧСС – 82/мин. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика сохранена, печень выступает за край реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется, периферические отеки отсутствуют. За прошедшие сутки выпито 2500 мл жидкости + введено парентерально 2000 мл, выделила 3700 мл мочи. Стул однократно, кашицеобразный. По лабораторным данным уровень электролитов нормализовапся, креатинин снизился до 120 мкмоль/л. Лечение продолжено в прежнем объеме, на 26.06.18 контроль ОАК, ОАМ, электролитов, креатинина, мочевины крови, ПТИ, общего белка. |
| 12:30 – 13:30 | Оформление протокола совместного осмотра (1), оформление дневников (6). |
| 13:30 – 14:00 | Помощь врачам в заполнении медицинской документацией, работа в МИС, коррекция назначений исследований и медикаментов. |
| 14:00 – 15:00 | Работа с дневником производственной практики. |
| Всего часов: 7 |
Подпись врача
Кузнецова Т.И. __________________________
Дата: 26.06.2018 г День: 4
| Время | |
| 8:00 – 8:30 | Участие в утренней врачебной конференции: В отделении 43 пациента (+2 дневной стационар). По дежурству новых не поступало. 1 пациент переведен из кардиологического отделения. К выписке – 4. |
| 8:30 – 9:30 | Присутствие на вскрытии. |
| 9:30 – 11:00 | Врачебный обход Палата 23 В.Н.А., 67 лет Жалобы: одышка, слабость, отсутствие аппетита Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Температура тела 36,60С. Кожные покровы бледные, на голенях и стопах патологические высыпания по типу геморрагического васкулита. Видимые слизистые бледные. При аускультации легких: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД – 23/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/80, ЧСС – 65/мин. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика вялая, печень не увеличена. Селезенка не пальпируется, периферические отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, стула не было. ФГДС: Эритематозная гастропатия, хроническая? язва желудка. ОАК в работе. Н.М.Ф., 45 лет Жалобы: тянущие боли в поясничной области, слабость уменьшились. Сохраняется ощущение заложенности и шума в ушах. Давящие головные боли. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.40С. Кожные покровы обычной окраски. На коже – диффузные псориатические высыпания. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/70, ЧСС – 72/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает за край реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется, периферические отеки отсутствуют. За прошедшие сутки выпито 2500 мл жидкости + введено парентерально 2000 мл, выделила 4000 мл мочи. Стул однократно, кашицеобразный. По лабораторным данным уровень креатинина нормализовался. Продолжить питьевой режим до 2,5 л/сутки. Объем вводимой парентерально жидкости снижен на 800 мл, Фуросемид отменен. Палата 22. Ф.С.Н. 37 лет Жалобы: активно не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,30С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19/мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные, АД 130/80, ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Периферические отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стула не было. УЗИ: диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Спленомегалия. ФГДС: ВРВП 1 ст. по Soehendra. Эритематозная гастропатия. |
| 11:00 – 12:00 | Оформление ЭИБ (3), написание дневников (5). |
| 12:00 – 13:00 | Первичный осмотр пациента совместно с заведующим отделением и лечащим врачом: М.Н.И., 50 лет Жалоб при поступлении нет. Анамнез заболевания: со слов пациентки и по данным амбулаторной карты с 2016 года в ОАК отмечалось повышение лейкоцитов до 12,6*109. В настоящее время пациентка проходит медицинскую комиссию, с учетом неясного генеза лейкоцитоза направлена на стационарное обследование. Госпитализирована в ТО-1 по согласованию с зав.отделением Колтуновым С.С. в плановом порядке. Анамнез жизни: Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Вредные привычки: курит около 20 лет, алкоголем не злоупотребляет. В контакте с инфекционными больными не состояла. Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение – нормостеник. Костно-суставная система не деформирована. Кожные покровы обычного цвета, без патологических изменений. Периферические отеки отсутствуют. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не пальпируются. Перкуторно – над всей поверхностью легких коробочный звук. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17/мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные, АД 120/70, ЧСС 76 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. |
| 13:30 – 14:00 | Заполнение электронной истории болезни (ЭИБ) в МИС |
| 14:00 – 15:00 | Работа с дневником производственной практики. |
| Всего часов: 7 |
Подпись врача
Кузнецова Т.И. __________________________
Дата: 27.06.2018 г День: 5
| Время | |
| 8:00 – 8:30 | Участие в утренней врачебной конференции: В отделении 44 пациента. По дежурству поступило 3 человека. 1 пациент переведен из РАО. К выписке – 2. |
| 8:30 – 10:00 | Врачебный обход Палата 23 В.Н.А., 67 лет Жалобы: озноб, повышение температуры до 38,7. Сохраняется слабость, отсутствие аппетита. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Температура тела 37,30С. Кожные покровы бледные, на голенях и стопах патологические высыпания по типу геморрагического васкулита увеличились в размерах. Видимые слизистые бледные. При аускультации легких: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД – 22/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 115/70, ЧСС – 72/мин. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется, периферические отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, стул 1 раз жидкий. ФГДС: Больная направлена на рентген ОГК, контроль ОАК. Лечение прежнее. Н.М.Ф., 45 лет Жалобы: Давящие головные боли. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.60С. Кожные покровы обычной окраски. На коже – диффузные псориатические высыпания. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 14/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 140/80, ЧСС – 76/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает за край реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Отмечается пастозность век и кистей рук. За прошедшие сутки выпито 1700 мл жидкости + введено парентерально 1200 мл, выделила 2300 мл мочи. Стул однократно, кашицеобразный. Лечение прежнее, контроль ПТИ, электролитов. |
| 10:00 – 11:00 | Оформление посмертного эпикриза. |
| 11:00 -11:30 | Заполнение ЭИБ, оформление дневников. |
| 11:30 – 12:30 | Консультация пациентов в хирургическом отделении совместно с Колтуновым С.С. |
| 13:00 – 14:00 | Заполнение электронной истории болезни (ЭИБ) в МИС. Оформление документации. |
| 14:00 – 15:00 | Работа с дневником производственной практики. |
| Всего часов: 7 |
Подпись врача
Кузнецова Т.И. __________________________
Дата: 28.06.2018 г День: 6
| Время | |
| 8:00 – 8:30 | Участие в утренней врачебной конференции: В отделении 46 пациентов. По дежурству новых не поступало. Планируется госпитализация 1 пациента. К выписке – 1. |
| 8:30 – 9:00 | Врачебный обход Палата 7 М.Н.И., 50 лет Жалоб активно не предъявляет. Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета, без патологических изменений. Периферические отеки отсутствуют. Видимые слизистые розовые, влажные. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16/мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные, АД 120/75, ЧСС 68 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный. По данным обследования: в ОАК – лейкоциты – 11,8*109. БАК – общий белок – 61 г/л, СРБ – 42 мг/л. На ФГДС – застойная эрозивная гастродуоденопатия. УЗИ органов брюшной полости, почек без особенностей. К лечению добавлен Омепразол, Квамател. 14 палата М.В.К., 58 лет Жалобы активно не предъявляет в связи с неврологическим дефицитом (афазия). Общее состояние средней тяжести. Пациент в сознании, но продуктивному контакту не доступен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД 130/75, ЧСС 88 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болевых реакций не проявляет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание по катетеру Фолея, в мочеприемнике 1050 мл светлой мочи. Стула не было. |
| 9:00 – 10:00 | Присутствие на диагностической пункции брюшной полости. Оформление протокола пункции |
| 10:00 -11:00 | Оформление выписного эпикриза |
| 11:00 – 12:00 | Заполнение электронной истории болезни (ЭИБ) в МИС. Оформление документации |
| 12:00 – 13:00 | Работа с дневником производственной практики. |
| Всего часов: 5 |
Подпись врача
Кузнецова Т.И. __________________________
Дата: 29.06.2018 г День: 7
| Время | |
| 8:00 – 8:30 | Участие в утренней врачебной конференции: В отделении 49 пациентов. По дежурству поступило 3 человека. На выписку – 2. |
| 8:30 – 9:30 | Врачебный обход Палата 23 В.Н.А., 67 лет Жалобы: на слабость, одышку. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Температура тела 36,30С. Кожные покровы бледные, на голенях и стопах патологические высыпания по типу геморрагического васкулита. Видимые слизистые бледные. При аускультации легких: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД – 24/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/70, ЧСС – 68/мин. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется, периферические отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, стула не было. На рентгенограмме ОГК признаки застоя по малому кругу кровообращения, гидроторакс. Н.М.Ф., 45 лет Жалобы: Давящие головные боли. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.60С. Кожные покровы обычной окраски. На коже – диффузные псориатические высыпания. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 14/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/75, ЧСС – 71/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает за край реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Отмечается пастозность кистей рук. За прошедшие сутки выпито 1800 мл жидкости, выделила 2300 мл мочи. Стул регулярный. По результатам исследования - ПТИ – 117%. |
| 9:30 – 10:30 | Оформление дневников, заполнение ЭИБ. |
| 10:30 -11:00 | Снятие электрокардиограммы (2) Заключение: 1) ритм синусовый 90 в 1 минуту. Рубцовые крупноочаговые изменения в передней стенке ЛЖ, аневризма в области верхушки. Экг в динамике без изменений. 2) Фибрилляция предсердий, нормосистолия, блокада переднее-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. |
| 11:00 – 11:30 | Регистрация результатов ЭКГ в МИС. |
| 11:30 – 12:30 | Осмотр пациента совместно с заведующим отделением и лечащим врачом:
Ш.М.Г., 73г.
Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, отёки на нижних конечностях, онемение в обеих ногах.
Anamnesis morbi.
Больная страдает хроническим лимфолейкозом с 2011г, последнее стационарное лечение в ТО 09.03-31.03.2018г. DS: Хронический гепатит смешанного генеза: вирусный «С» + медикаментозно-токсический (спровоцировала приёмом ципрофлопсацина по поводу ОРВИ), с этого же времени стала отмечать нарастание отёков на ногах, увеличение одышки, на голени появилась трофическая язва. Осмотрена хирургом 05.06.2018г., кардиологом поликлиники. Амбулаторное лечение без эффекта. Направлена на стационарное лечение.
Anamnesis vitae.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. В контакте с инфекционными больными не состояла.
Status Рraesens Objectivus.
Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложения астенического, пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен. Видимые слизистые чистые, влажные. Склеры чистые, инъецированы. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Молочные железы без особенностей. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, плотной консистенции. Видимых деформаций костного скелета нет, болезненности при пальпации костей нет. Деформации в области суставов не отмечается, объём активных и пассивных движений полный. Значительные отёки нижних конечностей.
Дыхательная система: Грудная клетка нормостеническая. Частота дыхания: 16 дыхательных движений в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное. В лёгких дыхание везикулярное, резко ослабленное справа в нижних отделах, здесь же выслушивается шум трения плевры.
Сердечно-сосудистая система: Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения, симметричный на обеих лучевых артериях. АД 100/60 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Живот вздут, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
План обследования.
1. Клинический анализ крови+ тромбоциты
2. Общий анализ мочи
|
| 12:30 – 13:00 | Заполнение электронной истории болезни (ЭИБ) в МИС. Оформление документации |
| 13:00 – 14:00 | Работа с дневником производственной практики. |
| Всего часов: 6 |
Подпись врача
Кузнецова Т.И. __________________________
Дата: 30.06.2018 г День: 8
| Время | |
| 9:00 – 10:00 | Работа с дежурным врачом в приемном покое: Б.Е.В., 47 лет Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, отёки на нижних конечностях. Осмотр: Состояние средней тяжести. Положение пассивное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, резко ослабленное справа в нижних отделах, здесь же выслушивается шум трения плевры. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС= 88 уд. в минуту, АД 100/55 мм. рт. ст. Резко выраженные отёки на нижних конечностях. Живот вздут, при перкуссии – наличие свободной жидкости в брюшной полости, б/болезненный. Печень выступает на 1 см. из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул, диурез в норме. |
| 10:00 – 11:00 | Врачебный обход Палата 7 М.Н.И., 50 лет Жалоб активно не предъявляет. Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета, без патологических изменений. Периферические отеки отсутствуют. Видимые слизистые розовые, влажные. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17/мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные, АД 120/80, ЧСС 66 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный. Лечение по листу назначений. 14 палата М.В.К., 58 лет Жалобы активно не предъявляет в связи с неврологическим дефицитом (афазия). Общее состояние средней тяжести. Пациент в сознании, но продуктивному контакту не доступен. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД 140/80, ЧСС 106 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болевых реакций не проявляет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание по катетеру Фолея, в мочеприемнике 600 мл светлой мочи. Стул в памперс. По УЗИ: эхо-признаки хронического пиелонефрита. Нефросклероз слева. По ЭКГ: в динамике без изменений, сохраняется фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма до 126 уд/мин. В БАК: уменьшение уровня креатинина до 216 мкмоль/л. Лечение прежнее. |
| 11:00 – 12:00 | Заполнение электронной истории болезни (ЭИБ) в МИС. Оформление документации. |
| 12:00 – 13:00 | Работа с дневником производственной практики. |
| Всего часов: 4 |
Подпись врача
Кузнецова Т.И. __________________________
Перечень выполненных практических навыков
| № п/п | Практические навыки | Количество повторов |
| Заполнение истории болезни, оформление протоколов обследований, работа в МИС | ||
| Регистрация ЭКГ, интерпретация результатов. | ||
| Присутствие на диагностической пункции брюшной полости | ||
| Оформление посмертного эпикриза | ||
| Клиническое обследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) | ||
| Осмотр больных совместно с заведующим отделением | ||
| Врачебный обход | ||
| Написание истории болезни | ||
| Работа в приемном покое | ||
| Работа в палате, курация больных | ||
| Итого: |
Характеристика
Дана Тетюцких Е.А., студентке 401 группы лечебного факультета, проходившей производственную практику на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Хабаровск – 1 ОАО «РЖД» в терапевтическом отделении в качестве помощника врача-терапевта стационара с 22.06.18 г. по 30.06.18г под руководством Кузнецовой Тамары Иннокентьевны.
При прохождении практики Тетюцких Е.А. продемонстрировала хорошую теоретическую подготовку, углубляла и совершенствовала теоретические знания в ходе практической работы, приобрела навыки врачей, выполняя все необходимые врачебные манипуляции на высоком уровне.
Студента отличают вдумчивое и заинтересованное отношение к делу, стремление соединить теорию с практикой.
Студент Тетюцких Е.А. серьезно и ответственно относилась ко всем видам работы, была дисциплинирована, внимательна и вежлива при обращении с медицинским персоналом и с пациентами отделения.
Со стороны медицинского персонала замечаний не имела.
Зав. терапевтическим отделением
Колтунов С.С. ___________________________
Курирующий врач
Кузнецова Т.И._________________________