Потенциальные проблемы.
1. Кровотечение.
2. Пенетрация.
3. Перфорация.
4. Стеноз привратника.
5. Малигнизация.
Кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни. Скрытые кровотечения почти всегда возникают в период обострения язвенной болезни и выявляются лишь лабораторными методами (определением скрытой крови в кале с помощью реакции Грегерсена или Вебера). Массивные гастродуоденальные кровотечения проявляются кровавой рвотой (haematomesis) и черным дегтеобразным стулом (melena).
Рвота кровью характерна для желудочных кровотечений. Окраска рвотных масс при этом зависит от давности кровотечения: при свежем кровотечении кровь алая, при длительном нахождении крови в желудке она окисляется и напоминает кофейную гущу.
В тонкой кишке кровь подвергается действию протеолитических ферментов и приобретает черную окраску. Кал становится кашицеобразным, липким, с угольным блеском, так называемый «дегтеобразный» стул (мелена). Мелена у взрослого человека появляется при потере не менее 80-100 мл крови и наблюдается как при дуоденальных, так и при желудочных кровотечениях.
Сочетание кровавой рвоты и мелены характерно для профузных гастродуоденальных кровотечений.
Клинические проявления кровотечения определяются темпом кровотечения и объемом кровопотери. При легком кровотечении, когда потеря крови не превышает 350 мл субъективные ощущения либо вообще отсутствуют, либо проявляются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. При большой кровопотере (более 10% от объема циркулирующей крови) появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, головокружение, тошнота, потливость, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, возможно обморочное состояние.
Объективно определяется бледность кожных покровов, похолодание конечностей, адинамия, олигурия. Пульс становится частым и малым. Указанные симптомы, могут предшествовать появлению, кровавой рвоты и мелены.
Следует помнить, что при развитии гастродуоденального кровотечения у больных язвенной болезнью боли, как правило, уменьшаются или вообще исчезают.
Со стороны общего анализа крови выявляют снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.
Все больные с гастродуоденальными кровотечениями нуждаются в неотложной медицинской помощи и подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ
КРОВОТЕЧЕНИИ
Независимые сестринские вмешательства
1. Уложите пациента с приподнятым ножным концом, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.
2. Создайте психический и физический покой.
3. Запретите пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.
4. Приложите холод на живот.
5. Внутрь кусочки льда.
6. Проводите контроль АД, пульса, объема кровопотери.
7. Рассчитайте индекс шока (индекс шока = пульс/АД систолическое).
8. Приготовьте таз, клеёнку и полотенце на случай рвоты.
9. Приготовьте лекарственные препараты: гемостатики (5% раствор аминокапроновой кислоты, 12,5% раствор этамзилата), кровезаменители (раствор полиглюкина или реополиглюкина), вазопрессорные препараты (мезатон, дофамин).
Зависимые сестринские вмешательства
1. Внутримышечное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 4 мл 12,5% раствора этамзилата.
2. При массивном кровотечении (кровавая рвота, снижение АД) дополнительно внутримышечно ввести 4 мл 12,5% раствора этамзилата, внутривенно - 400 мл полиглюкина.
3. Определить степень тяжести кровопотери и общего состояния больного, установить источник кровотечения, локализацию, характер патологического процесса. С этой целью выполнить по показаниям фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка, зондовую энтерографию, ирригоскопию, фиброколоноскопию, исследование показателей крови, ЭКГ и др. В случае остановки кровотечения определить устойчивость гемостаза (отсутствие свежей крови в исследуемом органе, наличие плотного фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения). Противопоказаниями к эндоскопическому исследованию следует считать острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, сердечно-легочную недостаточность III степени, агональное или предагональное состояние больного.
Диагностические мероприятия, консервативная гемостатическая и кровезамещающая терапия, предоперационная подготовка проводятся параллельно и в кратчайшие сроки. В зависимости от полученных данных выделяются четыре группы больных:
I группа - больные с профузным, угрожающим жизни кровотечением. Им осуществляется реанимационное пособие в отделении реанимации или операционной. Эндоскопия проводится под общей анестезией на операционном столе для уточнения источника кровотечения, а если он известен - экстренная операция.
II группа - больные с остановившимся или остановленным кровотечением, но с кровопотерей средней или тяжелой степени и эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза. Этим больным проводится предоперационная подготовка и срочная операция (в первые сутки) в связи с высокой вероятностью рецидива кровотечения. К этой же группе относятся больные с рецидивирующими кровотечениями.
III группа - больные с остановившимся или остановленным кровотечением, кровопотерей легкой или средней степени и эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза. Больным этой группы проводится восполнение кровопотери, мероприятия по профилактике рецидива кровотечения, обследование и по показаниям операция в поздние сроки (позже 10 - 14 суток).
IV группа - больные повышенного риска, которым операция не показана, несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже продолжающегося мало интенсивного кровотечения, когда риск операции для жизни больного превышает опасность продолжения или возобновления кровотечения в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии или отсутствием возможности выполнения радикального гемостатического пособия (распространенное эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки, онкологические заболевания). В этой группе проводятся интенсивные консервативные мероприятия.
Наряду с проведением общих гемостатических мероприятий по показаниям должны применяться активные методы локального гемостаза: локальная гипотермия органа, в котором расположен источник кровотечения, лечебная эндоскопия (диатермокоагуляция, подслизистое инфильтрирование кровоостанавливающими медикаментами, орошение хлорэтилом, аппликации пленкообразующими полимерами, лазерная фотокоагуляция), эмболизация кровоточащего сосуда после селективной или суперселективной его катетеризации, механическое сдавливание кровоточащего участка.
Пенетрация - это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы.
При пенетрации язвы в результате раздражения серозной оболочки изменяется характер болевого синдрома и появляются симптомы поражения смежных органов (печени, поджелудочной железы, желчных путей, толстой кишки, печеночно-желудочной или дуоденальной связки). Отличительные признаки болевого синдрома при пенетрации язвы следующие:
боль становится более локализованной (точечной);
повышается ее интенсивность;
утрачивается суточный ритм боли, она становится почти постоянной;
боль не купируется приемом антацидов и спазмолитиков;
иррадиация боли зависит от того, в какой орган проникла язва;
нередко появляется тошнота, рвота.
Объективно выявляется резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области, локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя (поколачивание кончиками пальцев в эпигастральной области), иногда удается пропальпировать болезненный инфильтрат.
Появляются признаки воспаления: субфебрильная температура, озноб, потливость, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и лабораторные признаки поражения смежных органов (печени, поджелудочной железы).
При подозрении на пенетрацию требуется неотложная медицинская помощь:
1. Покой в положении лежа.
2. Голод.
3. Холод на эпигастральную область.
4. Контроль пульса, АД, ЧДД, температуры тела.
5. Срочное обращение за врачебной хирургической помощью.
6. Срочная эвакуация в больницу санитарным транспортом лежа на носилках.
Перфорация - грозное осложнение язвенной болезни, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает в свободную брюшную полость. Ей нередко предшествует физическое или психо-эмоциональное напряжение, прием алкоголя, переедание.
Клиника перфорации развивается остро: внезапно появляется резкая острая «кинжальная» боль под мечевидным отростком или в правом подреберье с иррадиацией в спину или в правое плечо. Больные занимают вынужденное положение с поджатыми к туловищу ногами, часто придерживают руками живот в месте прободения и стараются не двигаться. Через несколько часов боль распространяется по всему животу и становится разлитой.
При осмотре можно увидеть бледность кожных покровов, холодный пот. Пульс становится нитевидным, характерна наклонность к брадикардии. Выявляется доскообразное напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (Менделя и Щеткина-Блюмберга), исчезает печеночная тупость. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается, через 8 часов развивается перитонит, который сопровождается парезом кишечника. Всем таким больным показана срочная операция.
Стеноз (пилородуоденальное сужение). Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки может служить воспалительный инфильтрат и спазм мускулатуры привратника (функциональный стеноз), либо рубцовая деформация выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки (органический стеноз).
На начальных этапах сужение компенсируется за счет усиления сократительной активности и гипертрофии мышц желудка. В стадии компенсации клинические проявления отсутствуют. В дальнейшем по мере развития декомпенсации и нарушения эвакуации пищи из желудка у больных появляются симптомы замедления желудочной эвакуации: тяжесть в эпигастрии после еды, тошнота, отрыжка тухлым, рвота с примесью пищи, съеденной накануне. При прогрессировании стеноза в результате процессов брожения и гниения пищи при ее длительном застое в желудке рвотные массы приобретают гнилостный запах.
В стадии декомпенсации существенно страдает общее состояние больных. Нарушается всасывание воды и электролитов в двенадцатиперстной кишке, развивается синдром упадка питания. При осмотре у некоторых больных можно увидеть видимую на глаз перистальтику желудка в виде вала, перекатывающегося в эпигастральной области слева направо.
При рентгенологическом исследовании наблюдается снижение тонуса желудка, его расширение и задержка эвакуации бариевой взвеси более, чем на 6-12 часов. При декомпенсированном стенозе остатки бариевой взвеси обнаруживаются при рентгенологическом исследовании даже через сутки. При эндоскопии выявляется сужение пилорического канала или начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Исследование секреторной деятельности желудка выявляет значительное увеличение остатка голодного желудка более 150 мл. В базальном желудочном секрете содержится примесь пищи, съеденной накануне. При электрогастрографическом исследовании у больных пилородуоденальным стенозом в стадии компенсации выявляется резкое увеличение биопотенциалов желудка. В последующем, по мере истощения функциональных возможностей мышечного аппарата желудка амплитуда биопотенциалов желудка падает и может появляться гипокинетический тип моторики.
Лечение. Терапия язвенной болезни состоит из двух основных компонентов: лечения рецидива заболевания (противорецидивное лечение) и предупреждения рецидива (профилактическое лечение).
Противоязвенный курс терапии рецидива включает следующие элементы:
1) лечебное питание, согласно диете 1а, 1б и 1,
2) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, ульцерогенные лекарственные средства),
3) создание больному физического и психического покоя,
4) медикаментозную терапию,
5) лечение с помощью физических факторов.
Медикаментозная терапия - один из наиболее важных компонентов консервативного лечения язвенной болезни.
На сегодня твердо установлена ведущая роль в ульцерогенезе ХП. В связи с этим основным принципом современного этиотропного лечения язвенной болезни и сопутствующего ей гастрита и дуоденита является уничтожение бактерий. С этой целью могут использоваться оксациллин, трихопол, фуразолидон. Кроме того, выраженной антибактериальной активностью обладает препарат коллоидного висмута – де-нол. Следует помнить, что ХП выявляется далеко не у всех больных язвенной болезнью. Поэтому антибактериальную терапию следует предварять бактериологическим исследованием.
Патогенетическая терапия рецидива язвенной болезни включает следующие мероприятия:
подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их нейтрализацию;
восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;
цитопротективная терапия, направленная на стимуляцию продукции защитных факторов - слизи и щелочных секретов;
стимуляция репаративных процессов.
Антисекреторные препараты. С целью подавления желудочной секреции широко используются М-холинолитики - атропин, метацин, пробантин, амизил, и гастроцепин.
Наиболее оптимальным препаратом этой группы является гастроцепин. Он оказывает избирательное действие только на М-холинергические рецепторы обкладочных клеток и блокирует продукцию кислоты. Другим преимуществом препарата является продолжительность действия (10-12 часов). Назначают гастроцепин в дозе 50 мг утром и 50 мг перед сном.
Блокаторы Н2 рецепторов являются наиболее мощными антисекреторными средствами и открыли новую эру в лечении язвенной болезни (ранитидин, ранисан, зантак, фамотидин).
Последним достижением антисекреторной терапии является разработка ингибиторов Н+ К+ АТФ-азы - омепрозола. Этот препарат блокирует фермент, участвующий в синтезе соляной кислоты. Препарат назначают в дозе 30 мг 1 раз в сутки утром или вечером. Побочными эффектами омепразол не обладает.
Антациды и адсорбенты. Из препаратов этой группы наиболее эффективны препараты алюминия и магния на силикатной основе (альмагель, фосфалюгель, флатугель, гастал, алюдрокс, маалокс и другие). Нерастворимые антациды назначают только в межпищеварительном периоде - через 1,5-2 часа после еды.
С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции используются: миогенные спазмолитики (галидор, папаверин), блокаторы дофаминовых рецепторов - метоклопрамид (10 мг 4 раза в день перед едой), эглонил (сульпирид) 50 мг 3-4 раза в день, М - холинолитики в обычных дозах.
Цитопротективная терапия. Сукралфат - органическая соль алю-миния создает на поверхности слизистой оболочки защитный слой и тем самым предохраняет ее от повреждения кислотой и пепсином (1 табл. за 30 минут до еды 3 раза в день + 1 таблетка перед сном).
Де-нол - коллоидальный висмут также создает защитную пленку и обладает бактерицидным действием на хеликобактер пилори (1 табл. 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды + 1 табл. на ночь).
Синтетические аналоги простагландинов - мезопростол, цитотек, сайтотек - стимулируют продукцию слизи и бикарбонатов, ускоряют рубцевание язв. Назначают по 200 мкг 4 раза в день сразу после еды.
Репаративная терапия. Репаранты - средства, влияющие на тканевой обмен. С целью ускорения репарации используют оксиферрискарбон, солкосерил, облепиховое масло, нуклеинат натрия, витамины группы В.
План сестринских вмешательств
Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| Обеспечить лечебно-охранительный режим. | Для улучшения психо-эмоционального состояния пациента, профилактики осложнений. |
| Обеспечить удобное положение в постели. | Для облегчения состояния больного и скорейшей регенерации язвы. |
| Контролировать постельный режим. | Для уменьшения болей, профилактики осложнений. |
| Обучить пациента правилам приема назначенных противоязвенных лекарственных средств. | Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом и эффективности действия препаратов. |
| Беседа с пациентом о правилах приеме и побочных эффектах антацидных препаратов. | Для предотвращения побочных эффектов при приеме антацидов. |
| Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики. | Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. |
| Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию. | Для повышения эффективности и точности диагностических процедур. |
| Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов. | Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты и пепсина в желудочном соке. |
| Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула). | Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация и др.). |
| Выполнять назначения врача (прием антацидов, репарантов, гастропротекторов и т.д.). | Для снятия болей, быстрейшего рубцевания язвы. |