Практическое занятие №9
Заболевания органов кровообращения.
1. Врожденные пороки сердца.
Врожденные пороки сердца (ВПС) - это аномалии развития сердца и магистральных сосудов, возникшие на 2 – 8 неделе беременности в результате нарушения процессов эмбриогенеза или перенесенного в период внутриутробного развития эндокардита.
Причины
- вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, корь, ветряная оспа, паротитная инфекция, грипп и др.)
- токсоплазмоз беременных
- ионизирующая радиация
- воздействие на беременную женщину токсических и химических веществ
- применение тератогенных (повреждающих клетки зародыша лекарственных средств)
- беременность в возрасте старше 35
- наследственная предрасположенность
КЛАССИФИКАЦИЯ:
| НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ | БЕЗ ЦИАНОЗА | С ЦИАНОЗОМ |
| 1. С обогащением малого круга кровообращения | ОАП (открытый артериальный проток), ДМПП(дефект межпредсердной перегородки), ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки) | |
| 2. С обеднением малого круга кровообращения | Изолированный стеноз легочной артерии | Болезнь Фалло |
| 3. С обеднением большого круга кровообращения | Коарктация аорты |
- Течение болезни
Выделяют три фазы:
- Первая фаза (первичной адаптации) характеризуется приспособлением организма к нарушениям гемодинамики.
- Вторая фаза (относительной компенсации)
В этот период значительно улучшается состояние ребенка, его физическое развитие и двигательная активность.
- Третья фаза (терминальная)
Она наступает, когда компенсаторные возможности исчерпаны и дегенеративные изменения в сердечной мышце. Эта фаза болезни неизбежно заканчивается смертью больного.
Общие диагностические критерии:
- отставание в физическом развитии
- одышка
- бледность или цианоз
- деформация грудной клетки
- деформация ногтевых фаланг
- расширение границ сердца
- шум над областью сердца
- склонность к респираторным инфекциям и затяжным пневмониям.
ДИАГНОСТИКА ВПС
инструментальных методах исследования
а) ЭКГ (электрокардиография)
б) ФКГ (фонокардиография)
в) рентгенограмма органов грудной клетки
г) ангиографии
д) зондирование
е) ультразвуковое исследование
Лечение
Единственным средством лечения является хирургическая операция. Оперативное лечение подразделяется на радикальное и паллиативное.
Наиболее благоприятный срок вторая фаза течения (3 – 12 лет)
Консервативная терапия ВПС предусматривает:
- неотложную помощь при сердечной недостаточности и гипоксемических кризах
- поддерживающее лечение
- профилактику тромбозов
- лечение анемий
Процесс при ВПС
ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫПАЦИЕНТА СТРАДАЮЩЕГО ВПС:
- одышка
- кашель
- боли в области сердца
- повышенная утомляемость
- отставание в физическом развитии
- нарушение ритма сердца
- гипоксемический криз
- обморок
Мероприятия
- соблюдение режима дня
- максимальное пребывание на свежем воздухе
- рациональное питание(4 – 5 разовое, с ограничением соли и жидкости, обогащенное солями калия)
- профилактика инфекционных заболеваний
- лечебная физкультура
- ограничение физических нагрузок
6. Ревматизм - одна из кардинальных проблем современной медицины.
Это связано как со значительной распространенностью заболевания, так и с тяжелым его течением, приводящим нередко к инвалидности в молодом возрасте.
Причины
Ревматизм относится к группе инфекционно–аллергических заболеваний, вызвано
b – гемолитический стрептококк группы А.
Начинается болезнь чаще всего после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, стрептодермия и др.)
Затем, через 2 – 3 недели возникает аллергический компонент этого заболевания.
В результате аллергических процессов происходит повреждение соединительной ткани в различных органах (сердечно – сосудистая, нервная системы, опорно–двигательный аппарат)
Клиника.
Диагностические критерии ревматизма.
ОСНОВНЫЕ:
Ревматический анамнез (связь со стрептококковой инфекцией, семейно – наследственная предрасположенность).
Ревмокардит.
Полиартрит.
Хорея.
Ревматические узелки.
Анулярная сыпь.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:
Лихорадка.
Артралгии.
Ускоренное СОЭ.
Лейкоцитоз.
Изменения на ЭКГ.
Изменения серологических и биохимических проб (появление С – реактивного белка, антистрептококковых антител).
Выделение стрептококков группы А из глоточной слизи.
Основные принципы лечения ревматизма:
Лечение длительное, комплексное, этапное (стационар, санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).
I - й этап – специализированное кардиоревматологическое отделение стационара (1,5-2 месяца):
Лечебно-охранительный режим исходя из состояния, активности процесса, характера поражения сердечно-сосудистой системы). При максимальной степени активности – строгий постельный режим. При ревмокардите расширение режима постепенное под контролем функциональных проб.
Диета № 10 с обогащением продуктами, богатыми калием (бананы, курага, изюм, чернослив, яблоки, отвары сухофруктов). В остром периоде – ограничение соли, жидкости, исключение экстрактивных веществ.
Медикаментозное лечение:
Антибиотики - пенициллин, эритромицин, оксациллин – на 7-10 дней, а затем бициллин-5 – каждые 3 недели.
Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, бутадион, реопирин, бруфен, индометацин, вольтарен и т.д.
Антигистаминные препараты, в тяжелых случаях (при высокой степени активности и тяжелом поражении сердца) – глюкокортикоиды (преднизолон)
Хинолиновые препараты – делагил, резохин и т.д. – при затяжном течении
Сердечные гликозиды – дигоксин – при сердечной недостаточности
Антиаритмические препараты
Средства, улучшающие обменные процессы в миокарде, - кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин и т.д.
ЛФК со 2-й недели заболевания с постепенным увеличением нагрузки
Лечение очагов хронической инфекции
II - й этап – местный кардиологический санаторий (2-3 месяца):
Продолжается курс противоревматической терапии, постепенно расширяется режим и комплекс ЛФК, проводится бициллинопрофилактика, лечение очагов хронической инфекции, реабилитационные мероприятия.
III - й этап – наблюдение кардиоревматологом детской поликлиники:
Ребенок должен находиться на диспансерном учете в 3-й группе здоровья.
Мероприятия:
Диспансерное наблюдение кардиоревматолога детской поликлиники до передачи во взрослую сеть
Круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5) в течение 3-х лет (если порок сердца не сформировался) и 5-ти лет (если порок сердца сформировался) дошкольникам 750.000 ЕД 1 раз в 2 недели, школьникам – 1.500.000 ЕД 1 раз в месяц.
Сезонная профилактика – весной и осенью прием аспирина и поливитаминов в течение 4-х недель и санация очагов хронической инфекции у отоларинголога и стоматолога
Организация рационального питания и режима дня
Освобождение от уроков физкультуры в школе, занятия ЛФК или физкультура в специальной группе.
Профилактические прививки по индивидуальному плану по разрешению кардиолога
Санаторно-курортное лечение
Раннее выявление и лечение с применением антибиотиков острых заболеваний, особенно стрептококковой этиологии.
Профилактика ревматизма у детей.
| ПЕРВИЧНАЯ (проводится у детей с риском развития ревматизма, но ревматизмом не болевших) | ВТОРИЧНАЯ (проводится у детей, перенесших атаку ревматизма) |
| ЦЕЛИ: снизить возможность инфицирования гем.стрептококком, предупредить развитие ревматизма. | ЦЕЛИ: предупредить повторные атаки ревматизма у детей, уже перенесших атаку. |
| ХАРАКТЕРИСТИКА МЕРОПРИЯТИЙ: Повышение естественного иммунитета: Организация рационального питания и режима дня ребенка Закаливание Занятия физкультурой и спортом Прием поливитаминных препаратов Предупреждение вредных привычек Раннее выявление очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоидит, синусит) и их своевременная санация Комплексное лечение детей, заболевших стрептококковой инфекцией (скарлатина, ангина): Антибиотики не менее 10 дней Лабораторный контроль выздоровления (мазок на гем.стрептококк, анализ крови и анализ мочи). | ХАРАКТЕРИСТИКА МЕРОПРИЯТИЙ: Диспансерное наблюдение ревматолога детской поликлиники Круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5) в течение 3-х лет (если порок сердца не сформировался) и 5-ти лет (если порок сердца сформировался) Сезонная профилактика – весной и осенью прием аспирина и поливитаминов в течение 4-х недель и санация очагов хронической инфекции у отоларинголога и стоматолога Организация рационального питания и режима дня Освобождение от уроков физкультуры в школе, занятия ЛФК. Профилактические прививки по индивидуальному плану по разрешению кардиолога Санаторно-курортное лечение Раннее выявление и лечение с применением антибиотиков острых заболеваний, особенно стрептококковой этиологии |
Процесс при ревматизме.
Возможные проблемы пациента:
Нарушение питания вследствие снижения аппетита и нарушения глотания (при малой хорее)
Артралгии
Лихорадка
Снижение устойчивости к физическим нагрузкам
Гиподинамия из-за необходимости соблюдения длительного постельного режима
Снижение познавательной активности вследствие длительной болезни и госпитализации
Снижение школьной успеваемости и социальная дезадаптация
Беспокойство по поводу внешнего вида (при приеме глюкокортикоидов)
Высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций
Ограничение в выборе профессии при развитии ревмокардита
Инвалидизация (вследствие приобретенного порока сердца)
Возможные проблемы родителей:
Дефицит информации о заболевании и прогнозе
Неверие в благополучный исход
Чувство вины (если заболевание носит семейный характер)
Необходимость постоянного проведения противорецидивного лечения
Ситуационный кризис в семье
Вмешательства.
Информировать родителей о причинах развития ревматизма, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможных осложнениях.
Помочь в госпитализации ребенка в специализированное отделение стационара.
Обеспечить жизненно важные потребности ребенка. Создать комфортные условия пребывания ребенка в стационаре, удобное положение в постели, проветривать палату 2-3 раза в день, поддерживать оптимальную температуру, спокойную окружающую обстановку.
Контролировать назначенный врачом режим: строгий постельный (1а) – на протяжении 2-3 недель в зависимости от тяжести кардита, затем постельный (1б), позже – полупостельный (2а), палатный (2б) и общий (3) режим.
Осуществлять мониторинг состояния ребенка (То тела, ЧСС, ЧДД, АД, общее состояние, функция суставов, изменения со стороны ЦНС, подсчет суточного водного баланса и т.д.), медицинское документирование.
Применять терапевтическую игру в подготовке к инвазивным вмешательствам, бережно выполнять все травмирующие манипуляции, ограничить их лишь самым необходимым количеством.
Содействовать повышению эмоционального тонуса ребенка своим доброжелательным отношением и чутким подходом, заинтересованностью к его нуждам, но при этом своевременно корректировать его поведение, объяснять мотивы тех или иных вмешательств на понятном ему языке.
Обеспечить соблюдение диеты № 10. Обучить родителей основным принципам подбора продуктов, правилам составления пищевого рациона, технологии приготовления блюд в домашних условиях. Количество приемов пищи – 6 раз в сутки.
Поддержать ребенка и родителей на всех стадиях заболевания, давать правдивую информацию о состоянии ребенка, течении заболевания, предстоящих диагностических исследованиях.
После выписки из стационара помочь родителям правильно оценивать состояние ребенка, его способности и возможности, откорректировать воспитательные моменты (избегать чрезмерной опеки, построить равноправные взаимоотношения в семье), правильно организовать досуг, поощрять игровую деятельность.
Посоветовать родителям поддерживать связь ребенка со школой и друзьями во время болезни.
Ввести в режим дня занятия ЛФК, постепенно увеличивать физическую нагрузку.
Рекомендовать всем членам семьи своевременно санировать очаги хронической инфекции.
Убедить родителей в необходимости регулярного проведения сезонной профилактики ревматизма и общеукрепляющих мероприятий.
В неактивной фазе порекомендовать родителям продолжать динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром, ревматологом с целью контроля клинико-лабораторных показателей, консультации с ЛОР и стоматологом для своевременной санации очагов хронической инфекции.
Контрольные вопросы:
Каковы причины ВПС?
На какие группы делятся ВПС согласно классификации?
Какие фазы выделяют в течение ВПС?
Какие методы диагностики применяются для выявления ВПС?
Какие основные принципы лечения ВПС?
Какая неотложная помощь проводится при одышечно-цианотическом приступе?
Каков прогноз заболевания?
Какие особенности режима у ребенка с ВПС?
Какова длительность диспансерного наблюдения при ВПС?
Что такое ревматизм?
Назовите этиологический фактор ревматизма
Назовите основные клинические проявления
Назовите 3 этапа лечения ревматизма
Расскажите о первичной и вторичной профилактики ревматизма.