Дефицит альфа-1-антитрипсина




Муковисцидоз

Муковисцидоз – наследственное заболевание, характеризуемое системным поражением желез внешней секреции, в клинической картине которого преобладают изменения органов дыхания и пищеварения, наличие вязкой слизи в выводных протоках экзокринных желез (главным образом – поджелудочной и бронхиальных).

Этиопатогенез. Следствием мутации гена, локализованного в середине длинного плеча 7-й хромосомы, является нарушение структуры и функции белка, регулирующего электролитный (особенно хлоридный) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью, что приводит к сгущению секретов экзокринных желез (вязкость мокроты в бронхах повышается в 5-6 раз), затруднение их эвакуации и вторичные изменения в этих органах.

Клиническая картина. Различают 3 основные клинические формы муковисцидоза: смешанная (легочно-кишечная) – 80%, преимущественно респираторная – 15%, преимущественно кишечная – 5%.

Респираторный синдром чаще всего начинает проявляться в возрасте от 2 месяцев до 1 года, либо независимо от кишечного синдрома, либо параллельно с ним. Наиболее типичным является постепенное начало с развитием хронического обструктивного бронхита. Кашель сопровождается цианозом, одышкой, апноэ обычно не бывает. Выделяется светлая мокрота, сначала не очень вязкая, затем она становится более вязкой, слизисто-гнойной. При прогрессировании процесса довольно быстро формируются необратимые изменения в легких (бронхоэктазы и пневмосклероз), нарастают симптомы гипоксии (одышка в покое, цианоз, тахикардия). Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, что, наряду с увеличением живота, придает больным характерный внешний вид. Появляются деформации пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол».

Рентгенологически выявляют усиление, тяжистость, сетчатость, ячеистость легочного рисунка, признаки нарушения бронхиальной проходимости, синдром заполнения альвеол (инфильтрация, альвеолярный отек), синдром «сотового легкого» (крупноячеистая деформация легочного рисунка с образованием тонкостенных полостей размером 0,3-1,0 см). Исследование функции внешнего дыхания у большинства больных обнаруживает комбинацию обструктивных и рестриктивных нарушений.

Кишечный синдром у новорожденных вследствие отсутствия трипсина проявляется признаками кишечной непроходимости (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие отхождения мекония). В старшем возрасте кишечная непроходимость развивается в результате закупорки плотными массами дистальной части подвздошной или начальных отделов толстой кишки. В связи с отсутствием панкреатических ферментов появляется обильный (в 2-8 раз превышает норму), частый (4-6 раз в сутки), блестящий, жирный зловонный стул, неоформленный, замазкообразный, с развитием метеоризма. Несмотря на повышенный аппетит, развиваются гипотрофия и отставание в физическом развитии. Кишечная форма заболевания начинает прогрессировать после отнятия ребенка от груди (прекращается действие липазы женского молока). У детей старше 1 года развивается синдром мальабсорбции (целиакии), имеющий прогрессивное течение, с развитием тяжелой дистрофии и гиповитаминоза.

Диагностика. Для установления диагноза муковисцидоза, помимо семейного анамнеза и клинических проявлений, необходимо лабораторное подтверждение – повышение в 2-5 раз сравнительно с нормой концентрации электролитов пота (средняя нормальная концентрация Na и Cl пота 35 ммоль/л).

Лечение. Лечение муковисцидоза симптоматическое, этиологического и патогенетического лечения нет. Основные задачи лечения: 1) очищение бронхиального дерева от вязкой гнойной мокроты; 2) борьба с бактериальной инфекцией дыхательных путей; 3) поддержание хорошего нутритивного статуса; 4) психоэмоциональная адаптация.

Современные подходы к диетотерапии (при лечении креоном) отличаются тем, что количество жира не ограничивается, а, наоборот, увеличивается, путем добавления к блюдам нескольких ложек сливок, сливочного масла или других легко усвояемых жиров. В случае развития нарушений со стороны ЖКТ в терапию подключаются антациды, прокинетики (церукал, реглан, мотилиум).

С заместительной целью даются ферменты поджелудочной железы (микросферические формы с кислотоустойчивой оболочкой – креон, панцитрат, панкреаза, пролипаза; панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал) до 6-8 г в сутки (по панкреатину), дозу подбирают по результатам копрологического исследования (уменьшение содержания жира в кале, увеличение концентрации мыл и жирных кислот).

Для уменьшения вязкости бронхиальной слизи и эффектного дренажа бронхов применяют муколитики (2% раствор соды, 3% раствор натрия хлорида, йодид калия, трипсин, химотрипсин, 5% раствор ацетилцистеина, N-ацетилцистеин-мукомист, дорназа альфа, пульмозим) в виде аэрозольных ингаляций через маску, в аэрозольной палатке, под тентом, лечение «туманом», а также постуральный дренаж и вибромассаж грудной клетки, дыхательные упражнения, бронхоскопии с промыванием бронхов. Противокашлевые средства противопоказаны! Дозы муколитиков и схемы кинезитерапии см. тему 4.

Антибиотикотерапия при муковисцидозе проводится при обострении и любой воспалительной активности бронхолегочного процесса, во время ОРВИ.

Кортикостероиды (преднизолон) назначаются внутрь при острых инфекциях с бронхообструктивным синдромом (при неэффективности другого лечения), некупируемом бронхолегочном процессе при сохраняющемся бронхообструктивном синдроме у детей первых месяцев жизни, прогрессирующих нарушениях питания (при отсутствии эффекта от лечения ферментами при достаточном калораже).

При тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии проводится длительная оксигенотерапия, по показаниям – лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

К мерам предупреждения обострения процесса относятся вакцинация против коклюша и других респираторных инфекций, гипоаллергизация быта, исключение пассивного курения.

Прогноз. Прогноз при муковисцидозе неблагоприятный. До 20 лет и старше доживает 50% больных, далее срок жизни – до 30 лет у мужчин и 26 лет у женщин. В США используется пересадка органов (сердца, легких, печени, поджелудочной железы).

Генетическое консультирование показано родителям и всем членам семьи (для пренатальной диагностики муковисцидоза). Риск рождения в семье больного составляет 25% при каждой новой беременности. Риск рождения ребенка с муковисцидозом от больной матери и отца неизвестного генетического статуса – 1:40 –1:50.

 

Дефицит альфа-1-антитрипсина

Дефицит альфа-1-антитрипсина – наследственная ферментопатия, проявляющаяся патологическими изменениями в легких (панлобулярной эмфиземой). Хотя в большинстве случаев патологичский процесс манифестируется в зрелом возрасте (35-40 лет), накопление патологических изменений начинается рано, часто в детстве.

Альфа-1-антитрипсин (А1-АТ) является основной антипротеазой, нейтрализующей избыток протеаз, выделяемых как микроорганизмами, так и клетками макроорганизма. Он содержится в альфа-1-фракции белков сыворотки крови. А1-АТ – основной ингибитор эластаз, выделяемых альвеолярными макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами. При его недостаточности действие микробных (особенно Pseudomonas aeruginosa) и собственных лейкоцитарных эластаз вызывает распад эластина легочной ткани, что приводит к развитию панлобулярной эмфиземы.

Проявления дефицита А1-АТ у детей встречаются нечасто и, как правило, не имеют характерных черт (чаще диагностируется рецидивирующий обструктивный бронхит). Вопрос о дефиците А1-АТ возникает у детей с выраженной диффузной эмфиземой на рентгенограмме, хронической бронхиальной обструкцией (снижение жизненной емкости легких, увеличение остаточного объема и функциональной остаточной емкости легких) и нарушением легочного кровотока. Эти изменения стойкие и часто полностью или частично рефрактерные к бронходилататорам.

Простейшим методом определения дефицита А1-АТ является электрофорез белков сыворотки крови: полное или почти полное отсутствие альфа-1-фракции говорит о вероятном дефиците. Следующим этапом является определение антитриптической активности крови. Концентрацию собственно А1-АТ измеряют иммунохимическими методами.

Лечение дефицита А1-АТ состоит из нескольких этапов:

1) Первичная профилактика (исключение пассивного курения, адекватное питание и физические упражнения).

2) Лечение сопутствующей патологии (бронхиальная астма, профилактика и своевременное лечение инфекций дыхательных путей и легких, гепатитов).
3) Специфическая терапия, которая основывается на заместительной терапии экзогенным А1-АТ. Наиболее широко распространенный препарат данной группы — проластин, получаемый из сыворотки крови и представляющий концентрат А1-АТ. Препарат вводится внутривенно из расчета 60 мг/кг массы тела, 1 раз в неделю.

Выявление ребенка с дефицитом А1-АТ становится поводом для обследования родственников и проведения профиактических мероприятий. Всем выявленным гетерозиготам запрещается назначение протеолитических ферментов, курение. При профориентации исключаются специальности, связанные с ингаляционным воздействием (шахты, горячие металлургичские цехи, цементное производство). Вакцинация против грипа и кори обязательная. ОРЗ у этих лиц должны лечиться особенно энергично.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-11-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: