Халиф И.Л.
20 Мая 2014
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Ну, что ж, мы съели довольно много времени у Игоря Львовича. Поэтому он должен сейчас продемонстрировать высочайшее мастерство, и вместо 25 минут изложить свой материал в течение 12 минут. Но тогда это будет класс, тогда мы действительно признаем ваше невероятное совершенство как лектора.
Игорь Львович Халиф, профессор:
– Спасибо, Владимир Трофимович. Давайте сразу же начнем. Самое главное, это определение. Я всегда об этом говорю. Когда хорошее определение, сразу понятно, о чем идет речь.
Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее, то есть неизлечимое, заболевание всего желудочно-кишечного тракта. Этиология неизвестна, характеризуется трансмуральным (поражение всей стенки кишки) сегментарным (чередование пораженных и непораженных сегментов) распространением воспалительного процесса, самое главное, с развитием местных и системных осложнений.
Вот фотография самого Баррила Крона, который умер в возрасте 99 лет. В 1932 году он вместе с Оппенгеймером и Гинзбургом впервые описал терминальный илеит.
Что же важно знать? Уже сегодня это звучало. Это в первую очередь внекишечные проявления, которые иной раз проходят мимо врача и лечатся у дерматологов, у хирургов. Посмотрите на гангренозную пиодермию. Если бы кто-то подумал о возможности, что это проявление болезни Крона, то никогда хирург не стал бы иссекать эти очаги. Потому что практически все внекишечные симптомы, проявляемые у больных воспалительными заболеваниями кишечника, связаны с активностью процессов в кишке. То же самое: артропатия, эписклерит, увеит, иридоциклит – длительное лечение у других специалистов, и нет никакой мысли о том, что нужно подумать и, самое главное, расспросить больного о возможном проявлении кишечной симптоматики. Афтозный стоматит, лечение у стоматологов и прочее – затрудняют начало точной диагностики заболевания.
А вот то, что иной раз бывает, к сожалению, и у колопроктологов, у хирургов, которые сталкиваются с трещинами, со свищами прямой кишки. Не обследуя больных, они делают свое дело – как говорится, иссекают хирургическим путем. Что возможно и к чему это может привести, посмотрите.
Юрий Анатольевич Шелыгин, профессор:
– Я тут не могу согласиться. Хочу защитить хирургов. Проявление самой болезни, это же не результаты сечения.
Халиф И.Л.:
– Но проявление болезни, которое не диагностировано было хирургами.
Шелыгин Ю.А.:
– Это да. И не назначено лечение.
Халиф И.Л.:
– Не просто не назначено, а ненужное хирургическое лечение привело к таким вот последствиям. То есть вопрос ставится именно о том, что всегда при наличии каких-либо проявлений нужно помнить, что эти проявления могут быть не основным заболеванием, а проявлением другого заболевания, более серьезного.
Второй момент, сегодня тоже об этом звучало, это гормональная зависимость и гормональная резистентность. Самый важный момент в том, что мы все должны полностью уйти от стероидов. Когда разговор вновь ведется о так называемой пульс-терапии (я этого не понимаю), о добавлении к этой пульс-терапии Циклофосфана, даются огромнейшие дозы, это абсолютно неверный подход. Это же относится и к поддерживающей терапии на гормонах. Сегодня об этом говорил Олег Самуилович.
Шелыгин Ю.А.:
– Разве мы рекомендуем пульс-терапию?
Халиф И.Л.:
– Нет.
Ивашкин В.Т.:
– Вы знаете, эта пресловутая пульс-терапия, это какое-то поветрие в нашей терапевтической практике.
Халиф И.Л.:
– Ужас.
Ивашкин В.Т.:
– Сколько я с этим борюсь, я не видел ни одного случая, когда бы пульс-терапия приносила реальные результаты. Плохо делает, это абсолютно.
Халиф И.Л.:
– Это точно.
Ивашкин В.Т.:
– Вместо терпеливого, спокойного назначения адекватной дозы стероидов и наблюдения за пациентом…
Халиф И.Л.:
– Да.
Ивашкин В.Т.:
– Вообще, это непонимание того, мне кажется, что это хронический процесс, неизлечимый процесс.
Халиф И.Л.:
– Конечно.
Ивашкин В.Т.:
– Я понимаю, когда острейший гломерулонефрит аутоиммунной природы, где быстро нарастает острая почечная недостаточность и где большие дозы глюкокортикоидов (00:05:00) могут в довольно значительной степени улучшить. Но при хроническом заболевании…
Халиф И.Л.:
– Так вот поэтому, конечно, об этом нужно помнить и всегда говорить, что отмена стероидов – это основа любого консервативного терапевтического мероприятия у данных больных.
Давайте посмотрим клинический случай. Пациентка 25 лет. Дебют заболевания был в 2008 году. Боли появляются в правой подвздошной области, жидкий стул до 6 раз в сутки, субфебрилитет. Тогда же по месту жительства доктора очень своевременно подошли к этому вопросу. Делается колоноскопия, оценивается, что в терминальном отделе подвздошной кишки появляется типичная картина для болезни Крона – проявление «булыжной мостовой», оценивается, что сзади находится неполный экстрасфинктерный свищ прямой кишки. Выставляется диагноз «болезнь Крона» и (все очень правильно) назначается терапия Будесонидом. Потому что именно Будесонид работает в этой области – в терминальном отделе подвздошной кишки, – больше нигде. Получают хороший эффект. А дальше смотрите. Считается, что больной вылечен, и никакой противорецидивной терапии не назначается.
Больные с болезнью Крона после любого лечения обязаны находится на противорецидивной терапии!
Шелыгин Ю.А.:
– В течение всей жизни, получается.
Халиф И.Л.:
– Практически да. Смотрим дальше. 2009 год, естественно, атака. Опять назначается Будесонид. Хороший эффект. Опять не назначается противорецидивная терапия. Опять получает снижение дозы Будесонида, оставляя его якобы на противорецидивную терапию. Хотя это не системный, а местный стероид, но получаем осложнения. И вот дальше начинается постоянный прием стероидного препарата в течение двух лет, хотя это Будесонид. Что же происходит? Естественно, на фоне этой терапии опять появляются обострения.
В апреле 2010 года больная обследуется: терминальный илеит, при илеоколоноскопии – фаза язв. То есть нет эффекта от проводимой терапии. И тогда больной назначается уже системная стероидная терапия из расчета 1 мг на 1 кг массы тела. В последующем добавляется Пентаса. Все верно, докторами проводится правильная оценка, снижается доза гормонов. И на фоне 15 мг – обострение. Больная попадает к нам в центр. Мы констатируем у нее гормональную зависимость и начинаем лечение Инфликсимабом. Это 2 года биологической терапии для того, чтобы преодолеть гормональную зависимость. Подсоединяем иммуносупрессоры – Азатиоприн. Получаем клиническую ремиссию. На протяжении двух лет (до января 2012 года) она принимает Инфликсимаб.
И вот тут начинаются игры. Инфликсимаб отсутствует в этом регионе, она его перестает получать. Приходится перейти на другую антицитокиновую терапию – Адалимумабом (Хумирой). Продолжается терапия иммуносупрессором Азатиоприном. Остается клиническая ремиссия. В 2013 году врачи по месту жительства (не знаю, на что рассчитывая) вдруг говорят: «Раз у вас такая длительная ремиссия, мы отменяем биологическую терапию». И почему-то (это мне совсем непонятно) переходят с Азатиоприна на Метотрексат, причем в дозировке 25 мг в неделю внутрь.
Смотрим дальше. Естественно, начинаются обострения, ноющие боли в правой подвздошной области, лихорадка до 39 градусов в вечернее время суток. При обследовании в декабре 2013 года у нас мы уже констатируем наличие глубоких язвенных дефектов, наличие инфильтрата, стриктуры в области илеоцекального отдела. А при исследовании тонкой кишки находим осложнение межкишечным илеоцекальным свищом, который уже, конечно же, никакими консервативными методами вылечить невозможно с наличием инфильтративного процесса. Поэтому больная подвергается хирургическому лечению. И восстанавливается вновь противорецидивная терапия уже Хумирой с назначением иммуносупрессии. Больная выписывается на длительную противорецидивную терапию.
Шелыгин Ю.А.:
– Игорь Львович, вот вы говорите «длительную».
Халиф И.Л.:
– Не менее двух лет.
Шелыгин Ю.А.:
– А потом что?
Халиф И.Л.:
– А дальше, Юрий Анатольевич, рассматривается следующий вопрос. Мы все прекрасно понимаем, что биологическая терапия, это затратная терапия. И если мы получаем на фоне двухлетней терапии, как сейчас принято говорить, deep remission – глубокую ремиссию, то есть эндоскопическую и клиническую ремиссию, то мы можем рассмотреть вопрос о прекращении биологической терапии и оставлении этого больного на иммуносупрессивную терапию Азатиоприном в последующем, но с обязательным контролем. Потому что мы знаем, что ускользание эффекта от иммуносупрессивной терапии возможно, и тогда надо снова рассматривать вопрос о присоединении биологической терапии в этом случае.
Ивашкин В.Т.:
– Критерий 2 года сейчас стал общим для аутоиммунных заболеваний.
Халиф И.Л.:
– Да.
Ивашкин В.Т.:
– То же самое при аутоиммунном гепатите. Мы обязаны лечить 2 года. То же самое при ревматоидном артрите. То же самое здесь.
Шелыгин Ю.А.:
– Конечно. Конечно.
Халиф И.Л.:
– Итак, второй случай. Пациент в возрасте 41 года. В 2005 году дебют болезни Крона. Появляется диарея, боли в правой подвздошной области, выявляется невыраженная легкая железодефицитная анемия. Колоноскопия не проводится, хотя, в общем-то, уже можно было бы подумать об этом. Проводится так называемая курсовая терапия пробиотиками, спазмолитиками с очень непостоянным эффектом. И до 2010 года больной переходит от одного врача к другому, плюс самостоятельное лечение. В 2010 году экстренная госпитализация с резкими болями в животе с повышением температуры до 40 градусов. Оперируется по месту жительства. Обнаруживаются изменения в тонкой кишке, характерные, как говорят хирурги, для болезни Крона. И больному ничего не производится, он выписывается на терапии Сульфасалазином без какого-либо дополнительного обследования.
2011 год – вновь экстренная госпитализация с выраженными болями в животе, многократной рвотой. Вновь операция. На основании тех макроскопических изменений вновь выставляется диагноз «болезнь Крона». И тогда врачи начинают задумываться. Назначают больному Будесонид и Месалазин.
Сентябрь 2011 года – больной, наконец, обследуется в стационаре. Посмотрите, это с 2008 года. При илеоколоноскопии выявляется картина перенесенного очагового воспаления.
Ивашкин В.Т.:
– Вы знаете, мне не хочется, чтобы у нашей аудитории создалось впечатление, что это только в России такое.
Халиф И.Л.:
– Нет-нет-нет.
Шелыгин Ю.А.:
– Нет, это везде, конечно.
Ивашкин В.Т.:
– Такое же в США, во Франции, в Англии.
Шелыгин Ю.А.:
– Это мировая ситуация.
Халиф И.Л.:
– Владимир Трофимович, естественно, это везде. Но сейчас я представляю именно такую концентрацию, чтобы врачи иногда просто подумали: «А, может быть, вот это?».
Итак, выявляется картина перенесенного ранее очагового воспаления. Дальше проводится исследование уже рентгенологическое, то есть, как мы сейчас говорим, лучевое исследование. Мы выявляем неравномерное расширение петель тонкой кишки с формированием уровня «газ-жидкость» и говорим о частичной механической тонкокишечной непроходимости. Однако клинических проявлений никаких нет, вроде больной не жалуется. Больного переводят на Азатиоприн (вроде все правильно). Но не задумываются о том, что у больного есть признаки частичной кишечной непроходимости, которые могут быть связаны в первую очередь с развитием стриктуры, на которую консервативные методы лечения уже не действуют. Об этом тоже надо всегда думать.
И пожалуйста, январь 2012 года – больной вновь экстренно оперируется. Интраоперационно выявлен диффузный перитонит, воспалительные изменения в области тощей уже кишки. И производится формирование еюно-еюноанастомоза с выключением пораженного участка тощей кишки из пищеварения. Больной продолжает принимать Азатиоприн. Буквально через несколько дней, так как появляются выделения кишечного содержимого по дренажу из малого таза, вновь повторно оперируется. При ревизии выявляется острая язва в отключенной тощей кишке. Выполняется резекция участка тощей кишки (ни много, ни мало, все-таки 30 см) и дальше больной опять продолжает лечение Азатиоприном, которое в принципе неэффективно.
В июле 2013 года у больного проводится контрольное обследование. Выявляется терминальный илеит, опять же наличие изъязвлений. И больному назначается Будесонид с наличием антибиотиков. Причем базисная терапия практически не корректируется.
Лето 2013 года – вновь обострение. Опять появляются боли. При этом обследуется фекальный кальпротектин. Сегодня Олег Самуилович говорил об этом. Посмотрите, какое его повышение. То есть это неспецифический фактор, говорящий о воспалительной реакции. При колоноскопии выявляются язвенные дефекты. И плюс ко всему появляются уже признаки распространения процесса, потому что выявляются язвенные дефекты в толстой кишке. Летом 2013 года мы констатируем неэффективность терапии иммуносупрессорами, назначаем больному биологическую терапию. И после первой инфузии получаем клиническую ремиссию. Сейчас больной находится на продолжающейся биологической терапии. В принципе, об этом можно было задуматься несколько лет назад.
Поэтому мне бы хотелось закончить свое выступление некоторыми международными литературными данными. Сегодня говорилось об ECCO. Так вот, положение ECCO говорит о том, что пациенты, имеющие неблагоприятные прогностические факторы, являются наиболее подходящими кандидатами именно для раннего назначения иммуносупрессии и…
Шелыгин Ю.А.:
– Игорь Львович, но почему-то вы ссылаетесь на ECCO, а не на наши национальные клинические рекомендации, написанные многими из здесь сидящих за столом.
Халиф И.Л.:
– Юрий Анатольевич, я специально это сейчас привожу почему? Потому что как раз в конце и хочу сказать, что (00:16:52) «изданные»…
Но я продолжу. Посмотрите, что получается. Более высокая частота ремиссии доказана при более раннем назначении биологической терапии. Многочисленные исследования по проведению биологической терапии показывают, что чем раньше она начинается, тем выше процент оказания эффективности.
Каждый доктор, занимающийся проблемами воспалительных заболеваний кишечника, и врач, который сталкивается с этим, должен всегда помнить факторы прогрессирования болезни Крона. Это очень и очень важный момент, потому что у нашего больного, пример которого я приводил сейчас, они были изначально, и возможность о лечении этого больного встала бы гораздо раньше.
А сейчас я хочу завершить свое выступление тем, что действительно благодаря соединению и плодотворной работе Ассоциации гастроэнтерологов, Ассоциации колопроктологов России и обществу при Ассоциации колопроктологов России по изучению воспалительных заболеваний кишечника нами созданы рекомендации, которые опубликованы на сайтах Гастроэнтерологической ассоциации России и на нашем сайте Центра колопроктологии.
Ивашкин В.Т.:
– Вы так стыдливо упоминаете.
Халиф И.Л.:
– Нет, наоборот. Это не стыдливо. На самом деле мы приводим именно свои рекомендации, которые идут в ключе и европейских, и мировых рекомендаций (американских, канадских). Но обобщен наш российский опыт. И я думаю, что если врачи на местах будут следовать этим рекомендациям, то, во-первых, не будет ошибок, а во-вторых, будет понимание в этом направлении.
Благодарю за внимание.
Ивашкин В.Т.:
– У меня вопрос.
Халиф И.Л.:
– Мне, по-моему, удалось уложиться.
Ивашкин В.Т.:
– Нет, не удалось. Вы перебрали 10 минут.
Халиф И.Л.:
– Но у нас же была дискуссия.
Ивашкин В.Т.:
– Вы часто пользуетесь термином «частичная кишечная непроходимость». Это что такое? То ли она есть, то ли ее нет?
Шелыгин Ю.А.:
– Я понимаю так, что это нарушение кишечной проходимости.
Ивашкин В.Т.:
– Понимаете, в чем дело? Кишечная непроходимость либо есть, либо ее нет.
Шелыгин Ю.А.:
– Она либо есть, либо нет. Конечно.
Ивашкин В.Т.:
– Если она есть, она может быть рецидивирующей, персистирующей и т.д. Далее, при определении персистирующей или рецидивирующей кишечной непроходимости все-таки нам очень важно, особенно для терапевтов, понимать, это обструктивная кишечная непроходимость или это паралич кишки.
Шелыгин Ю.А.:
– При болезни Крона, однозначно, только стриктура.
Ивашкин В.Т.:
– Мне кажется, надо очень точно в этом отношении выражаться. Потому что терапевты (я не знаю, как хирурги) очень плохо диагностируют кишечную непроходимость. В терапевтической клинике обструктивной кишечной непроходимости намного меньше, чем случаев паралитической кишечной непроходимости. И во многом это обусловлено тем, что терапевты никогда не слушают живот. Не слушают живот, не перкутируют живот. И это очень часто приводит к большим ошибкам. Длительное время при тяжелых пневмониях, при циррозе печени, у пациентов с паралитической кишкой и у пациентов с тяжелым инфарктом миокарда она встречается.
Мне кажется, что нам, хирургам и терапевтам, нужно собраться и обсудить этот вопрос по кишечной непроходимости, потому что она во многом определяет исход, что делать. Очень часто терапевтическая кишечная непроходимость является результатом избыточного бактериального роста, сочетающегося с диареей и с дефицитом калия. Калий никто не смотрит, никто не связывает дефицит калия с развитием паралича кишки. И это проблема. Мне много приходится консультировать в разных местах, и я знаю, что определение и отношение к кишечной непроходимости в ряде случаев является решающим.
| (57) |
ПУБЛИКАЦИИ
Дискуссия, ответы на вопросы.
Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л.,, Ивашкин В.Т., Хатьков И.Е., Шифрин О.С.
20 Мая 2014
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Пользуясь случаем, что здесь сидят люди, возглавляющие очень большие коллективы – профессор Хатьков, профессор Шелыгин, – я все-таки думаю (особенно это относится к воспалительным заболеваниям кишки), вот появилась ECCO, была фамилия Коломбеля, и вот уже ничего нет, кроме Коломбеля. Ведь вот мы сидим здесь втроем. Когда я делаю лекцию, я должен ссылаться на работы сотрудников Игоря Евгеньевича Хатькова и на работы сотрудников Юрия Анатольевича. Когда Юрий Анатольевич делает сообщение, он должен ссылаться, наверное, в первую очередь, на работы сотрудников профессора Хатькова и профессора Ивашкина, и так далее, потому что мы, наверное, выросли из коротких штанишек, все-таки у нас опыт огромный. Но мы немного отстаем в плане лекарственного обеспечения вот этими новейшими лекарственными молекулами. Но в целом-то врачебно-клинический опыт, вся российская медицинская история, они настолько глубоки, и медицинская российская культура настолько серьезна, что я думаю, мы не должны об этом забывать, если вы согласны.
Юрий Анатольевич Шелыгин, профессор:
– Можно короткий комментарий?
Ивашкин В.Т.:
– Конечно, я думаю, может быть, наши комментарии важнее, чем конкретные сообщения.
Шелыгин Ю.А.:
– Я полностью разделяю вашу точку зрения, что мы, конечно, должны знать работы наших коллег из других стран, но вместе с тем не забывать и о собственном опыте. Вот сейчас очень пропагандируются так называемые IBD-центры, то есть центры лечения воспалительных заболеваний. А ведь эта идея была рождена у нас в Советском Союзе, я напомню. Такой центр был создан еще покойным Владимиром Дмитриевичем Федоровым. И при этом сотрудничали и хирурги, и, соответственно, эндоскописты, и гастроэнтерологи (это еще покойный профессор Левитан). Это было еще в 1972 году.
Но вот я хотел бы обратиться с вопросом к Олегу Самуиловичу. Мне кажется, здесь очень важно подчеркнуть, а все ж таки, на какие объективные факторы и методы обследования мы должны ориентироваться, чтобы установить раннюю стадию заболевания? Понятно, что на поздних стадиях, о которых вы говорите, то есть осложненных – со стриктурами, свищами, инфильтратами, – поздновато уже будет. На какие же методы исследования следовало бы ориентироваться гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам? Какая роль магнитно-резонансной томографии, с вашей точки зрения?
Заодно я хотел бы сделать такой анонс. 14 марта у нас в центре будет однодневный симпозиум по лучевым методам диагностики заболеваний толстой кишки, в том числе воспалительных. В конце прошлого года Владимир Трофимович приглашал известного испанского хирурга, профессора Панеса из Барселоны, который организовал такой IBD-центр. И вот он приезжает вместе со своим рентгенологом, и они будут рассказывать о лучевых методах диагностики именно воспалительных заболеваний. А профессор Дитрих из Германии будет говорить об ультразвуковой диагностике болезни Крона.
С вашей точки зрения, все ж таки на основании каких объективных исследований возможно поставить диагноз болезни Крона и отдифференцировать, например, от язвенного колита, потому что все же не столь редко бывают и илеоколиты, и просто колиты (я имею в виду болезнь Крона в виде колита). Поэтому здесь мне представляется очень важным понять, что же здесь наиболее актуально.
Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:
– Прежде всего, о чем нужно помнить, чтобы направлять пациента на магнитно-резонансную томографию, на компьютерную колонографию? Диагноз на первом этапе чаще всего ставит терапевт. Он должен помнить о наличии болезни Крона, он должен знать ее симптоматику, это краеугольно. Он должен вообще знать, что такое заболевание есть, а это, к сожалению, не всегда бывает. Мы иногда слишком поднимаемся к облакам, и нам порой нужно опускаться на землю и видеть реальную ситуацию, которая не слишком оптимистична.
Я, безусловно, полагаю, что лучевые методы исследования играют важнейшую роль. У нас есть два пути постановки диагноза: эндоскопия, морфология – первое, и второе – это лучевые лабораторные методы. Безусловно, мы не всегда ставим болезнь Крона на основании только эндоскопического исследования и только морфологии. Если у нас качественные диагносты в области лучевой медицины, мы можем положиться, во-первых, на наш клинический опыт, на наши знания клиники заболеваний и на их заключения. У нас прекрасные рентгенологи. Мы, прежде всего, уповаем на компьютерную энтероколонографию. В вашем центре большее значение придается магнитно-резонансной томографии. Но это уже особенность центра, в каком методе лучевой диагностики накопил наибольший опыт каждый центр. Я полагаю, что лучевая диагностика – это важнейший метод именно в диагностике болезни Крона, которая крайне сложная и не разработана.
Ивашкин В.Т.:
– Лучевые методы диагностики – это методы верификации клинического диагноза. На первом месте стоит клиническое обоснование. А затем уже мы верифицируем с помощью морфологических методов, лучевых методов и так далее. Олег, ты же сам хороший клиницист.
Шифрин О.С.:
– Беда в том, что чтобы направить пациента на энтероколонографию или магнитно-резонансную томографию, врач должен подумать о болезни Крона. Чаще всего страдает именно это звено. Можно сделать магнитно-резонансную томографию и в Испании, и в Москве. Но для того чтобы ее сделать, врач должен знать, что такая болезнь есть. Вот это проблема.
Шелыгин Ю.А.:
– Владимир Трофимович, извините, я здесь не могу с вами согласиться, но клиника болезни Крона ничем не отличается, положим, от клиники язвенного колита.
Ивашкин В.Т.:
– Но далеко не всегда.
Шелыгин Ю.А.:
– Но если мы берем кишечную симптоматику, чем она отличается?
Ивашкин В.Т.:
– Нет, нет. Все-таки отличается.
Шелыгин Ю.А.:
– Ну, а в чем? Вот сформулируйте тогда, пожалуйста.
Шифрин О.С.:
– Если врач подумал о язвенном колите у пациента, у которого болезнь Крона, честь ему и хвала. Это воспалительное заболевание кишечника. Иногда, извините, высшие вожди ECCO в течение десятилетий не поставят пациенту диагноз, что у него – язвенный колит или болезнь Крона.
Шелыгин Ю.А.:
– В этом проблема.
Шифрин О.С.:
– Эти заболевания близко. Все лучевые методы могут помочь нам в разграничивании язвенного колита и болезни Крона. Но на первом этапе, я считаю, что врач должен подумать вообще о наличии ВЗК и направить пациента в соответствующий центр. Там уже с помощью нашего опыта, клинического течения заболевания, с помощью лучевых методов и так далее, и так далее, нужно разобраться.
Чаще всего все-таки болезнь Крона можно чисто клинически отличить от язвенного колита. Я не беру 20-30 процентов случаев, когда дифференциальный диагноз крайне затруднителен. Мы помним, что в 10 процентах случаев вообще нельзя провести четкую грань между двумя этими заболеваниями.
Ивашкин В.Т.:
– Я думаю, тут во многом определяется, собственно, статусом учреждения и стадией заболевания. Скажем, у вас высокоспециализированный центр. Наверное, в вашем центре гораздо больше пациентов с тяжелыми и плохо дифференцируемыми формами заболеваний. Это понятно. Пройдут целый круг, и, в конечном счете, кому-то придет в голову: но у нас же есть колопроктологический центр. И они идут. А другое дело – университетская клиника: это пациенты, идущие после амбулаторного приема. У пациента боль в животе, похудание, диарея – и врач общей практики задумывается: «Ага…». Слава богу, если мы отучили значительную часть аудитории от этого пресловутого диагноза «дисбактериоз». Подумает о воспалительном заболевании – направит. Но все-таки это похоже на болезнь Крона. Диарея с кровью – понятно.
Поэтому в университетских центрах все-таки больше таких легких и средних форм, и непролонгированных форм поражения толстой кишки. А на тяжелые формы у вас приходится, может быть, 50 процентов.
Шелыгин Ю.А.:
– Даже больше. Я думаю, что около 80.
Ивашкин В.Т.:
– А в нашем центре на тяжелые формы приходится порядка 10 процентов. Поэтому во многом этим определяется. То есть местом, где специалист встречается с пациентом. Пожалуйста.
Игорь Евгеньевич Хатьков, профессор:
– В своем личном клиническом опыте я стал не столько больше лечить, сколько больше сталкиваться с больными с ВЗК, и у меня такой путь от общехирургического опыта к более предметному, более специализированному.
Я хочу подчеркнуть, что очень важна информированность специалистов первичного звена, потому что если уж вы говорите даже про гастроэнтерологов первичного звена, которые плохо представляют себе эту позицию, то хирурги первичного звена – это совсем все плохо. Не секрет, что иногда болезнь Крона впервые проявляется как острый аппендицит. Поступающему в скоропомощную клинику производится аппендэктомия. Получается, иногда даже ставится морфологический диагноз, который говорит о том, что есть специфический процесс, и пациент никуда не направляется, ему просто говорят: «Мы вас прооперировали, все нормально». Даже есть случаи с непроходимостями, когда уже на фоне стриктуры оперируют, и пациент выпадает из дальнейшего наблюдения.
| Я хочу сказать, что это очень важно, то, о чем Владимир Трофимович говорит. В Москве сейчас формируется трехуровневая система амбулаторной помощи: есть пять центров первичного звена, потом более сконцентрированные, что ли, диагностические центры с диагностическими возможностями, и потом центры экспертного уровня. Для больных с подозрением на какие-то воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), нужно, конечно, наладить второе звено. Может быть, лучше нужно сразу в клинику, где больше легких форм, большая нацеленность, что ли, на раннее начало лечения, потому что и к Юрию Анатольевичу в центр, и к нам в центр достаточно реально попадают пациенты, которые прошли уже многие лечебные круги. | (0) |