ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

В наблюдение за пациентами входят:

• общий осмотр, который в сущности начинается с момен­та первой встречи с пациентом;

• оценка общего состояния, которое может быть удов­летворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тя­желым.

Однако не всегда только по данным осмотра можно пра­вильно оценить общее состояние пациента. Для этого необ­ходимо учитывать:

• каком сознании находится пациент;

• положение его в постели;

• выражение лица;

• состояние кожных покровов;

• наличие отеков;

• объективные показатели (температура тела, частота и характер дыхания, частота пульса, величина артериального давления).

2)Степени расстройства сознания.

У пациента возможно развитие различных степеней рас­стройства сознания, которое проявляется его угнетением (ступор, сопор, кома) или возбуждением центральной нерв­ной системы (бред, галлюцинации).

В терапевтических отделениях медицинские сестры в ос­новном имеют дело с пациентами в ясном сознании. При этом пациент полностью ориентируется в окружающей обстанов­ке, четко отвечает на поставленные вопросы.

Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодуш­ном, безразличном отношении пациента к своему состоянию, на вопросы он отвечает правильно, но с некоторым опозда­нием.

Ступор (оглушение) - пациент плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, впадает в состояние оцепенения.

Сопор - глубокое помрачение сознания. При таком виде нарушения сознания пациент находится в состоянии «спяч­ки». Только громкий окрик, болевое воздействие (укол, щип­ки и т. д.) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время, затем он вновь «засыпает».

Кома - полная утрата сознания. Пациент не реагирует на болевые и звуковые раздражители, отсутствуют рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Она развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем.

Бред - это ложное, абсолютно не корригируемое сужде­ние. Различают тихий и буйный бред. При буйном бреде па­циенты крайне возбуждены, вскакивают с постели и в таком состоянии могут принести вред как себе, так и окружающим. Для ухода и наблюдения за этими пациентами организуется индивидуальный сестринский пост.

Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, обонятель­ные, тактильные. При слуховых галлюцинациях пациент раз­говаривает сам с собой или с мнимым собеседником. При зрительных галлюцинациях пациенты видят то, чего на са­мом деле нет. Такого рода галлюцинации часто бывают у па­циентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Обоня­тельные галлюцинации сопровождаются у пациента ощуще­нием неприятных запахов, изменением вкуса. Тактильные галлюцинации - это ощущение ползания по телу насекомых, микробов и т. д.

3)Положение пациента в постели.

Положение пациента в постели, как правило, указывает на тяжесть заболевания. Положение пациента может быть:

• активным;

• пассивным;

• вынужденным.

Активное положение пациент может произвольно изме­нить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприят­ные ощущения. Активное положение свойственно пациентам с легким течением заболевания.

Пассивное положение свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Иногда это положение может быть неудобным для пациента (опущена голова, подвернуты ноги), но само­стоятельно изменить его в постели пациент не может из-за сильной слабости или утраты сознания.

Вынужденное положение пациент занимает для улучше­ния своего самочувствия. К примеру, при приступе бронхи­альной астмы пациент садится на край кровати, упираясь ру­ками, и наклоняет туловище вперед. При болях в желудке пациенты принимают коленно-локтевое положение. При плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздух в грудной клетке) пациенты лежат на больном боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию здорового легкого.

4)Выражение лица пациента отражает его состояние, пере­живание, страдание. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком. При туберку­лезе легких лицо бледное, с яркими пятнами румянца на ще­ках, при хроническом алкоголизме - покрасневшее, с расши­ренными венами на щеках и носу, при повышенной темпера­туре - лихорадочное (блестящие глаза, гиперемированные кожные покровы). У пациентов, страдающих микседемой (снижение функции щитовидной железы), лицо одутловатое, с узкими глазными щелями, с вялой мимикой и безразлич­ным взглядом. При заболеваниях почек лицо бледное, мало­выразительное, отечное, особенно в области верхних и ниж­них век.

5)Кожные покровы.

При осмотре кожных покровов обращают внимание на их окраску, наличие на коже сыпи, рубцов, расчесов, влажность, эластичность и др. Например, расчесы на коже бывают при за­болеваниях печени, при почечной недостаточности. Окраска кожных покровов зависит от степени кровенаполнения сосу­дов, толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа бледно-розового цвета. При заболеваниях она может быть бледной, гиперемированной (красной), синюшной, желтушной.

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполне­нием кожных сосудов кровью (спазм сосудов, уменьшение объема крови из-за кровопотери).

Гиперемия кожи (красная окраска) может иметь кратковре­менный характер (стыд, гнев, волнение), она возникает под влиянием психического возбуждения, при лихорадке и др.

Синюшная окраска (цианоз) кожных покровов обусловлена плохим насыщением крови кислородом или замедлением кровотока. Цианоз бывает общий и местный. Общий цианоз встречается при заболеваниях легких, сердца. Кожа при этом имеет голубовато-синеватый или темно-фиолетовый цвет. Местный цианоз является следствием локального застоя крови в венах и затрудненного ее оттока. Если цианоз распо­лагается на губах, кончике носа, ушных раковинах, щеках, он носит название акроцианоза.

Темно-бурая окраска кожи наблюдается при надпочечниковой недостаточности.

Желтушная окраска кожи и слизистых возникает при на­коплении желчных пигментов (билирубин) в коже и слизи­стых оболочках вследствие нарушения оттока желчи из пече­ни в результате закупорки желчного протока (камнем при желчнокаменной болезни, опухолью при раке), при заболева­ниях печени (гепатит, цирроз) или гемолизе (разрушении) эритроцитов. Желтушное окрашивание кожи может быть и следствием приема в больших дозах отдельных лекарствен­ных средств (акрихин, хинин и др.), а также употребления некоторых продуктов (морковь, цитрусовые), но при этом не окрашиваются склеры глаз.

6)Отеки

При хронических заболеваниях сердца, почек у пациентов могут появляться отеки. Отек - это скопление жидкости в тканях. При наличии отеков у пациента необходимо обра­тить внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. В случае выраженной отечности контуры ко­нечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. Длительно не проходящие отеки вызывают трофические рас­стройства кожи - она утолщается, грубеет, становится неэла­стичной.

Отеки могут быть местные и общие. Местные отеки обус­ловлены локальными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы). Иногда местные отеки возникают в резуль­тате аллергической реакции организма, чаще всего на лекар­ственные вещества, продукты питания, укусы насекомых. Возможны и отеки воспалительного происхождения, основ­ными симптомами которых являются гиперемия кожных по­кровов, боль, жар.

Общие отеки могут появляться у пациентов с заболевани­ями сердца, почек, нарушением питания (кахексия).

Отеки определяются:

• путем надавливания пальцем на кожу: если они имеют­ся, в месте надавливания остается ямка, которая длительное время не исчезает;

• подсчетом водного баланса (ведется учет выпитой жид­кости и количества выделенной мочи);

• при взвешивании пациента (в случае скопления жидко­сти в организме резко увеличивается масса тела).

В зависимости от локализации отека различают:

• гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости);

• гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда);

• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);

• анасарку (общий отек туловища).

При хронических заболеваниях сердечно-сосудистой сис­темы отеки появляются обычно к концу дня. Если пациент ходит (вертикальное положение туловища), отеки локализуются на нижних конечностях, при постельном режиме (паци­ент находится в кровати) - в области поясницы.

Для более точной оценки общего состояния пациента про­изводят также измерение температуры тела, частоты дыха­ния, подсчет пульса, измерение артериального давления с по­следующей характеристикой полученного результата.

Шкала снятия баллов за ошибки при выполнении манипуляции:

Составитель С.А.Сычёва

Протокол

объединенного заседания

цикловых комиссий УО «СГМК»

01.03.2017 № 1