Сестринская карта стационарного больного
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение_________________________________________________________
Переведен в отделение_______________________________________________
Переведен койко-дней_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
Группа крови______ резус фактор____________________________________
Побочное действие лекарств_____________________________________________________________________________________________________________________________
(назначение препарата, характер побочного действия)
1.Ф.И.О___________________________________________________________
2.Возраст____________ Пол______________________________________
3. Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть)____________________________________________________________________________________________________________________
(область, район, населенный пункт, адрес родственников, № телефона)
4. Место работы, профессия или должность___________________________________________________________________________________________________________________
(для учащихся- место учебы, для детей- название детского учреждения, школы, для инвалидов- род и группа инвалидности)
5. Кем направлен больной_____________________________________________________________________________________________________________________________
6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через____ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
7. Врачебный диагноз:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I этап- обследование (сбор данных)
Субъективное обследование
1) Ф.И больного____________________________________________________
Возраст_______________________
Профессия, должность____________________________________________
Семейное положение_____________________________________________
Причина обращения
1) Мнение больного о своем состоянии____________________________________________________________________________________________________________________________
2) Ожидаемый результат____________________________________________________________________________________________________________________________
3) Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники.
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, нарушен, отсутствует
4) Жалобы пациента в настоящий момент: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5) История болезни:_________________________________________________
- когда началось____________________________________________________
- как началось______________________________________________________
- проводимые исследования__________________________________________
- лечение, его эффектность__________________________________________
6) История жизни:_________________________________________________
- условия, в каких рос и развивался (бытовые условия)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- условия труда, профвредности, окружающая среда________________________________________________________________________________________________________________________________
- перенесенные заболевания, операции____________________________________________________________________________________________________________________________
- гинекологический анализ (начало менст., болез., обтл., длит., посл.менст.,кол-во беремен., аборты, дети, менопауза- возраст)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-курит ли больной (со скольких лет, сколько день)______________________
- отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно__________
- образ жизни (занимается ли спортом, увлечения, работа на участке)
- социальный статус (роль в семье, на работе, (в школе), финансовое положение)
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, рак заболевания, желудка, заболевания почек, щитовидной железы, аллергия (пищевая, на медикаменты), эпидемический анамнез (thc,вен.заболев., гепатит)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II этап- объективное обследование
Физиологические данные
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Поведение: адекватное, неадекватное
3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее ____________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост_____ Вес_____ Температура____________________
6. Состояние кожи и слизистых тугор, влажность________________________
желтушность)
дефекты (пролежни) ДА НЕТ
отеки ДА НЕТ
лимфатические узлы: увеличены, неувеличены
7. Костно- мышечная система: ДА НЕТ
деформация скелета: ДА НЕТ
деформация суставов: ДА НЕТ
атрофия мышц: ДА НЕТ
мышечная сила__________________________________________________
8. Дыхательная система:
изменение голоса: ДА НЕТ
число дыхательных движений:_________________
дыхание: глубокое, порывистое
дыхание ритмичное: ДА НЕТ
характер одышки: экспираторное, инспираторное, смешанная
9. Экскурсия грудной клетки:
симметричность: ДА НЕТ
кашель: ДА НЕТ
мокрота: ДА НЕТ
характер мокроты: гнойная геморрагическая, серозная, пенистая
запах (специфичный) ДА НЕТ
Аускультация легких:
дыхание: везикулярное, жесткое
хрипы: наличие, отсутствие ________________________________________
10. Сердечно- сосудистая система:
PS(частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) ___________________________________________________
Pcc_________________ дефицит ps_________________________________
АД на двух руках (левая, правая):
отеки ДА НЕТ
аускультация сердца: (на верхушке, только сердцебиение)________________________________________________________________________________________________________________________
тоны: ясные, приглушенные, глухие
шумы: наличие, отсутствие ДА НЕТ
аритмия: ДА НЕТ
11. Желудочно- кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубные протезы: ДА НЕТ
язык(обложен) ДА НЕТ
рвота: ДА НЕТ
характер рвотных масс:____________________________________________
стул: оформлен, запор, понос, недержание, регулярное
примеси: кровь, слизь, гной
Живот:________________
обычной формы________________________________________________
увеличен оббьем (метиоризм, асцит)_________________________________
ассиметричен ДА НЕТ
болезненность при пальпации ДА НЕТ
напряжен ДА НЕТ
аускультация живота (наличие перистальтики) ДА НЕТ
12. Мочевыделительная система (со слов пациента):
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)
диурез____________________________________________________________
прозрачность ДА НЕТ
13. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский
распределение подкожной жировой клетчатки: мужское, женское
видимое увеличение щитов. железы ДА НЕТ
гинекомастия: ДА НЕТ
14. Нервная система:
тремор: ДА НЕТ
нарушение походки: ДА НЕТ
парезы, параличи: ДА НЕТ
чувствительность: сохранена нарушена