Основанием для постановки диагноза – инородное тело ЖКТ являются данные анамнеза и объективного осмотра, после чего все больные делятся на 2 группы по признаку наличия осложнений.
Группа больных, у которых осложнения отсутствуют, далее обследуется в СтОСМП. При наличии аспирационного синдрома, признаков перитонита, декомпенсированной острой кишечной непроходимости – пациент помещается в ОРИТ для дообследования и последующего специализированного лечения.
Всем больным с инородным телом ЖКТ в СтОСМП выполняется:
· измерение АД, ЧСС, ЧД;
· пальцевое исследование прямой кишки;
· общий анализ крови; биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, АЛТ, АСТ);
· ЭКГ, консультация врача-терапевта;
· Rg-графия грудной и брюшной полостей;
· ФГДС (диагностическая и лечебная);
· ФКС (при инородном теле толстой кишки)
· Консультация врача-оториноларинголога
Дополнительные исследования (по показаниям): УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, ирригоскопия (показания к ирригографии достаточно узкие из-за того, что бесконтрольное ретроградное введение бариевой взвеси при наличии инородного тела в просвете кишки может привести к грозным осложнениям).
Существуют следующие показания к выполнению эндоскопического исследования, в основе которых лежит риск аспирации желудочного содержимого или перфорации органа, проксимальное расположение инородных тел или острая кишечная непроходимость:
1. Экстренное эндоскопическое исследование показано:
- пациентам с полной обструкцией пищевода и высоким риском аспирации;
- пациентам с дисковыми батареями в пищеводе;
- пациентам с острыми предметами в пищеводе.
2. Неотложное эндоскопическое (в течение 2 часов) исследование показано:
- пациентам с неострыми предметами в пищеводе;
- при пищевом комке в пищеводе без полной обструкции;
- пациентам с острыми предметами в желудке или ДПК;
- при наличии предметов размером более 6 см в проксимальной части ДПК;
- при наличии магнитов в зоне досягаемости эндоскопа.
3. Отсроченное (12-24 часа) эндоскопическое исследование показано:
- пациентам с монетами в пищеводе;
- при предметах в желудке размером более 2,5 см;
- пациенты с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений.
Лечение (D,4):
Методом выбора является лечебная эндоскопия. У психо-неврологических больных и у детей часто требуется проведение общего наркоза.
В настоящее время практически все случаи невольного или умышленного заглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости и т. д.), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию. Эндоскопическое исследование должно проводиться в неотложном порядке и у больных, у которых инородное тело любой формы застряло в области одного из физиологических сужений пищевода. Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стенки и развитию медиастинита. Аналогичной тактики следует придерживаться и в тех случаях, когда инородное тело, проядя пищевод, вклинилось в привратник или стенозированный гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоз, вызвав их острую непроходимость.
При небольших инородных телах (диаметром до 2,5 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др.), при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случаев оправдана выжидательная тактика, так как вероятность спонтанного их отхождения естественным путем достаточно велика. Проведение эндоскопического вмешательства при предметах подобного рода показано, если не происходит эвакуация их из желудка в течение нескольких дней. Крупные инородные тела, даже прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться в области илеоцекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции. В связи с этими обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 2 см следует считать показанным эндоскопическое извлечение, которое, однако, может проводиться как плановое вмешательство.
При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консервативной терапии, включающей прием растворов соды, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консервативную терапию следует продолжать. При уже частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие.
Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных инородных тел из желудочно-кишечного тракта практически нет.
Показания к госпитализации в специализированное отделение стационара:
- осложнения, связанные с инородным телом ЖКТ (перфорация, острая кишечная непроходимость и т.п.);
- необходимость динамического наблюдения за пациентом при высоком риске развития осложнений;
- все инородные тела дистальных отделов ЖКТ.
Показания к амбулаторному лечению по месту жительства:
- отсутствие инородного тела в ЖКТ при обследовании в СтОСМП;
- полное удаление инородного тела при лечебной эндоскопии;
- самостоятельное отхождение инородного тела без клинических проявлений.
Показания к госпитализации на койки краткосрочного пребывания в СтОСМП:
- динамическое наблюдение за пациентами с риском формирования осложнений инородного тела ЖКТ;
- динамическое наблюдение за пациентами после неполного или проблемного удаления инородного тела ЖКТ.
Рекомендации:
· Рекомендуется избегать контрастных рентгенологических исследований до удаления инородного тела ЖКТ (В, 1+)
· При инородном теле выше или на уровне гортани – показан осмотр врача-оториноларинголога (В, 1+)
· Рекомендуется экстренное эндоскопическое удаление застрявших в пищеводе пищевых комков и инородных тел, вызывающих полную обструкцию пищевода (С, 2+)
· Для удаления инородных тел возможны все доступные эндоскопические методы: полное удаление, частичное удаление или аккуратное проталкивание (С, 2+)
· Рекомендовано эндоскопическое удаление всех предметов из желудка размером более 2,5 см (В, 1+)
· Рекомендовано эндоскопическое удаление острых предметов или предметов длиной более 6 см из желудка или проксимальных отделов ДПК (2+)
· Рекомендовано эндоскопическое удаление дисковых батарей из пищевода (2+)
· Рекомендовано эндоскопическое удаление всех магнитов в зоне досягаемости эндоскопа (С, 2+), в случае невозможности – динамическое наблюдение врача-хирурга.
· Пациенты с монетами в пищеводе без клинических проявлений могут наблюдаться 12-24 часа до эндоскопического удаления (если не произошло спонтанного выхода монеты) (С, 2+)
· Пациенты с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений, могут наблюдаться до 48 часов. Нахождение батареи в желудке более 48 часов является показанием к её удалению.
· Не рекомендуется эндоскопическое извлечение наркотических контейнеров (С, 2+)
Литература:
1) ASGE Standards of Practice Committee. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest endosc 2011 Jun; 73 (6): 1085-91
2) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. Grade: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-6.
3) Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al; American Society for Gastroin- testinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002;55:802-6.
4) Kerlin P, Jones D, Remedios M, et al. Prevalence of eosinophilic esoph- agitis in adults with food bolus obstruction of the esophagus. J Clin Gastroenterol 2007;41:356-61.
5) Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Инородные тела желудочно-кишечного тракта // Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов Издательство ВолГМУ Волгоград 2007, 32 стр
6) Богомазов С.В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Владивосток, 1998. – 18 с.
7) Кубланов Б.М. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Л., 1995. – 22 с.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).