Гипноз для психотерапии депрессий

МАЙКЛ ЯПКО

Москва

«Маркетинг*

 

УДК 615. 851 ББК 53. 57 Я 69

 

Майкл Япко. Гипноз для психотерапии депрессий. Методиче­ские рекомендации для слушателей курса "НЛП и эриксо­новский гипноз". М., Центр психологической культуры. 2002, 247 стр.

 

Майкл Япко - директор Института Милтона Эриксона в Сан Диего, частнопрактикующий психотерапевт, клинический психолог. В своей книге он описывает успешные стратегии прерывания механизмов, вызывающих и поддерживающих депрессию. Описанные здесь психотехники Майкл Япко раз­вивал и практиковал в течение многих лет своей клиниче­ской практики. В них акцентируется роль активной интер­венции, которая приносит быстрое выздоровление - и, что наиболее важно, делает доступными для клиента скрытые в нём ресурсы, благодаря чему можно избежать приёма фар­макологических препаратов или снизить их дозу. Подробное описание клинических случаев всесторонне показывает как можно использовать описанные стратегии для прерывания депрессивных механизмов в максимально короткие сроки

ISBN 5-7856-0270-9

 

О Майкл Япко, 1988.

© Центр психологической культуры, 2002

© «Маркетинг», 2002

 

ВСТУПЛЕНИЕ

 

Представим себе прекрасный мир, в котором все складывается идеально. Человечество оптимально использует естественные богатст­ва планеты. Каждому гарантированы еда, одежда и крыша над головой. Отсутствует агрессия, нет преступлений и дискриминации. Жизнь лю­дей и животных является первостепенной ценностью — нет потребно­сти убивать и уничтожать. Каждый человек имеет право на личные пристрастия и взгляды, и одновременно с этим, все люди чувствуют личную ответственность за мир, в котором живут. Ни одна семья не испытывает недостатка в любви и уважении. Дети воспитываются в ат­мосфере тепла и безопасности, что пробуждает в них веру в себя и ук­репляет в них чувство собственной значимости. Взрослые стараются как можно лучше выполнять свою работу и на честных условиях полу­чают за нее справедливое вознаграждение. Короче говоря, не сущест­вует никаких проблем.

Если мир, в котором живете вы или ваши друзья, приятели, клиенты, напоминают вам вышеперечисленный образ, прервите чтение. Поспешите в магазин и отдайте продавцу эту книгу, пока она еще вы­глядит как новая. Деньги можете потратить на что-нибудь другое — например, на какую-нибудь модную мелочь.

Если, однако, вы живете на той же планете, что и я, то вы уже наверняка успели понять, что стресс и проблемы являются неотъемле­мой частью нашей жизни. (Я надеюсь, это замечание прозвучало реа­листично, а не пессимистично). Можно ли пройти по жизни беззаботно и бесхлопотно? Убежать от боли утраты близкого человека? Встречали ли вы когда-нибудь человека, которому в жизни всегда и во всем со­путствовал успех? И, наконец, кто из нас может надеяться на то, что, ему удастся избежать смерти?

Стресс может по-разному воздействовать на организм — ино­гда его действие может оказаться полезным, иногда — разрушающим. Существует множество моделей, описывающих возникновение и раз­вития депрессии, но общим знаменателем всех этих разнообразных теорий является определенный стрессор.

Избежать стресса невозможно, но можно научиться справлять­ся с ним. В равной степени неизбежной является депрессия. И с ней, прибегая к определенным мерам, можно справиться; если мы будем вести себя соответствующим образом, страдания не будут столь мучи-

тельными и продолжительными. Иногда удается не допустить проявле­ния очередного эпизода болезни; однако, в данной книге автор уделяет внимание прежде всего методам, позволяющим справиться с депресси­ей, которая уже проявилась у пациента.

Эффективность лечения определяется тем, какой подход ис­пользует терапевт по отношению к пациенту, нуждающемуся в помо­щи.

Клиент, который приходит ко мне, действительно страдает. Его не интересует терапия, которая, возможно, поможет ему лишь спустя некоторое время. Как правило, дело обстоит совсем по-другому. Мне понятны страдания больного, и поэтому я стараюсь использовать все свои знания, чтобы за максимально короткий срок добиться резуль­тата. С другой стороны мой опыт подсказывает мне, что, если в неко­торых случаях оказывается достаточным применить короткую тера­пию, то в других случаях краткосрочная терапия представляет собой лишь отдельный этап куда более длительного терапевтического про­цесса. Независимо от того, как долго будет длиться лечение (некото­рым пациентам достаточно бывает 1-20 сеансов), терапевт обязан про­водить активную интервенцию и стимулирование больного к процессу обучения, касающегося способов борьбы с депрессией. Стратегии, ко­торые призваны помочь терапевту в его деятельности, в дальнейшем будут называться «директивами». Если бы человек, которого коснулась депрессия, знал, как избавиться от страданий, ему не пришлось бы идти к специалисту. Больной не знает, какую тактику ему следует приме­нить. Кто-то должен ему сказать об этом — именно это и является пер­воочередной задачей терапевта. Восприимчивость, интуиция и готов­ность поддержать весьма существенны, но самым важным является умение решать проблемы.

Депрессия, как наверняка уже известно читателям — явление необычайно сложное; именно поэтому от терапевта требуется особенно тщательная подготовка. Данная книга является попыткой представить такое необычайно сложное субъективное испытание, коим является де­прессия. Автор надеялся поспособствовать лучшему пониманию при­роды этой болезни и показать более эффективные методы ее лечения; он не выступает в роли приверженца какой-то определенной теорети­ческой школы. Автор полностью отдает себе отчет в неповторимости человеческого опыта и убежден в том, что концентрация внимания на каком-то одном аспекте депрессии была бы очевидным ограничением. Существуют различные формы терапии, каждая из которых в опреде­ленных условиях может оказаться эффективной. Специалист сам дол-

жен решить, какая из них в данном случае имеет шансы на успех. Ав­тору хотелось бы, чтобы представленные здесь модели способов пре­одоления депрессии приблизили к читателю сложный внутренний мир пациента.

Данная книга составлена нетипично. Хотя читатель и найдет в ней описание теорий, которые послужили основой для формулирова­ния директив, не директивы являют собой главную тему данной рабо­ты. Они были поделены автором на группы и пронумерованы. В каче­стве критерия разделения выступили концепции, из которых выходят определенные стратегии. Полный список директив помещен в конце книги.

Детальная характеристика стратегии действия призвана быть иллюстрацией способов инициирования у пациента процесса обучения на базе его личного опыта, который является лучшим учителем. Одна­ко прежде всего эта книга призвана пробудить творческое воображение терапевтов, занимающихся поиском новых, эффективных методов по­мощи больным, страдающим депрессией. Автор надеется, что данный труд выполнит возложенное на него задание.

Майкл Д. Япко Сан-Диего, Калифорния

Возможно, человек в чем-то выигрывает, сталкиваясь с пре­градами на своем пути. Чем больше трудностей встает на его пути к счастью, тем сшьиее потрясение, когда это счастье вдруг замаячит па расстоянии вытянутой руки. Подобно этому, источник, до этого старательно сдерживаемый, забьет с силой, прямо пропорциональной силе, с которой пытались сдерживать его поток. Преграды, однако, следует подбирать весьма старательно и следить за тем, чтобы они оказались весьма внушительными — настолько трудными для преодо-чения, чтобы они смогли вырвать нас из привычного контекста и по­казать нам жизнь в совершенно новом, неоэ/сиданном свете... Трудно­сти украшают наше существование, однако необходимо следить за тем, чтобы они были не банальными и при этом первосортного каче­ства.

 

Том Роббинс, из: Even Cowgirls Get the Blues, 1976, стр.158

 

Часть I

 

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

 

Раздел 1

 

КОГДА ЖИЗНЬ ПРЕВРАЩАЕТСЯ В СТРАДАНИЯ

«

Боль существования» ежедневно испытывают десятки мил­лионов людей. Наверняка большинство из нас найдёт знакомые нотки в приведенных ниже высказываниях больных, так описывающих свою депрессию:

«Невидимое, вероломное чудовище».

«Давящая петля боли».

«Проклятие бесконечной агонии».

«Затаившийся в темноте вор, ворующий у меня жизнь».

Несколько лет тому назад я столкнулся с одним случаем, кото­рый произвел на меня большое впечатление. Дело касалось одного прекрасно зарекомендовавшего себя психиатра, в возрасте двадцати с небольшим, авторитетом в области поведенческой терапии (он даже стал соавтором популярного пособия). Этот психиатр специализиро­вался также по судебной медицине. Объем знаний этого молодого че­ловека был весьма внушительным. К сожалению, когда в личной жизни этого подающего большие надежды ученого наступил кризис, вызван­ный распадом его брака, его неоспоримые познания в области эмоцио­нальных потребностей человека, необходимых для сохранения психи­ческого здоровья, не были применены. Он чувствовал себя таким бес­помощным, что вынужден был обратиться к своим коллегам за профес­сиональной помощью; однако, исходя из того положения, которое он занимал в науке, эти просьбы казались им абсурдными. Доведенный до отчаяния, он застрелился. Ему в то время едва исполнилось тридцать лет. Все его необыкновенные способности были загублены.

Почему эта грустная история так глубоко врезалась мне в па­мять? Быть может причиной этого было иррациональное убеждение в

том, что специалисты в области психического здоровья должны уметь решать и собственные жизненные проблемы. Однако причина этого в данном случае не столь существенна. Настораживает то, что этот тра­гический случай лишь один из 30 тысяч самоубийств, совершенных в этом году. Самоубийство, называемое «окончательным решением вре­менных проблем», являет собой, пожалуй, наиболее драматическую уг­розу в состояниях острой депрессии.

Почему этот всесторонне образованный и интеллигентный че­ловек решил свести счеты с жизнью? Что способствует тому, что чело­веку, погруженному в депрессию, смерть кажется единственно пра­вильным решением?

Откуда берется беспрерывное страдание, являющееся уделом тех, кто, несмотря на болезнь, сумел найти в себе достаточно смелости, силы и мотивации для того, чтобы жить? Что психотерапевты в дейст­вительности знают о депрессии и способах ее лечения?

В течении многих лет проводились многочисленные клиниче­ские исследования этой болезни. Выбор научной литературы на эту те­му необыкновенно богат. Это свидетельствует как об уровне проблемы, так и об интенсивных усилиях людей, стремящихся облегчить страда­ния больных. Результатом этих поисков стала разработка детальных теорий, касающихся происхождения депрессии, а также многочислен­ных способов терапевтической интервенции. Все известные концепции могут соединиться в картину, позволяющую наиболее полно понять природу болезни, однако, хотя это и может показаться парадоксом, эти теории в то же время представляют собой потенциальное ограничение (и даже могут причинить вред пациенту), если мы, рассматривая мно­гоаспектный феномен депрессии, примем во внимание лишь одну точ­ку зрения.

Депрессия — это болезнь, определяемая расстройством психо­эмоционального состояния человека; подобным образом она была классифицирована в «Руководстве по диагностике и статистике» («Di­agnostic and Statistical Manual», изд. Третье, дополненное. American Psychiatric Association, 1987).

Как вы сможете узнать из третьего раздела, диагностика и классификация депрессии связаны с определенными специфическими проблемами, которые имеют принципиальное влияние на способ лече­ния пациента. Пока же достаточным будет сказать, что клиническая единица, называемая депрессией, до конца еще не изучена, а ее лечение не всегда оказывается в достаточной мере эффективным.

Данная книга не фокусируется на теории депрессии, хотя, без сомнения, она заключает в себе синтез различных теоретических на­правлений по данной проблеме. В ней скорее делается упор на технику лечения. Я сам, работая с людьми, страдающими депрессией и их семь­ями, постоянно сталкиваюсь со страданием людей, которых это недо­могание полностью лишает радости жизни. Сам я, как и любой другой человек, не раз испытал депрессивное чувство пустоты и отчаяния. В этой книге я старался дать ответ на весьма злободневные вопросы: «Что следует говорить и как надо действовать, чтобы это принесло же­лаемый терапевтический результат? Как на практике облегчить боль­ному преодоление проявлений болезни и сделать возможным для него такое изменение сознания, чтобы это уменьшило риск очередного кри­зиса, а также чтобы он мог справиться со следующим депрессивным моментом».

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Депрессивные расстройства имеют длинную, документально подтвержденную историю. Эта история составлена из страданий ог­ромного количества людей, большинство из которых предпочитают анонимность. Точное число случаев заболевания определить сложно, т.к. далеко не все больные обращаются за профессиональной помо­щью, однако, предположительно:

1. 30-40 миллионов американцев страдают в настоящее время нару­шениями настроения типа депрессии («News week», 4 мая 1987);

2. по крайней мере каждый четвертый американец проходит в своей жизни через серьезный депрессивный эпизод;

3. лишь одна четвертая (в лучшем случае — половина) страдающих острой депрессией получает профессиональную помощь;

4. у женщин депрессии случаются в два раза чаще, нежели у мужчин (хотя, казалось бы, риск появления этого заболевания не зависит от пола);

5. депрессивные расстройства могут появиться в любом возрасте:

Депрессия — явление весьма распространенное. Более того, известно, что депрессия часто «маскируется», то есть, проявляется в форме иных психических и соматических расстройств. А следователь­но, депрессия выступает гораздо чаще, нежели на то указывает офици­альная статистика, быть может даже гораздо чаще, нежели оценивают

специалисты. В своей книге я предлагаю расширение критериев диаг­ностики депрессии, что — как я полагаю — сделает возможным более точное определение пределов распространения данной болезни и по­зволит лучше оценить уровень проблемы.

С таким явлением как депрессия каждый психолог встречается как лично, так и на профессиональном уровне. Ведя терапевтическую практику, мы постоянно работаем с клиентами, страдания которых от­носятся к психической сфере. Каковы последствия такого распростра­нения депрессии? Загубленная жизнь, неудовлетворенность, разлад в семье, потеря работы и увлечений — невозможно оценить все потери.

Вопрос угрозы самоубийства уже был затронут нами. Выше было отмечено, что у многих больных депрессивное состояние прини­мает вид конкретных соматических расстройств. Многие психологиче­ские проблемы имеют под собой депрессивную основу. К примеру, может показаться, что механизм зависимости в действительности за­ключается в отчаянном стремлении к облегчению страданий, связан­ных с депрессией. Каждая форма зависимости может быть результатом неудачной попытки «самотерапии», побочные результаты которой, оказывая вред физическому и психическому здоровью, закрепляет де­прессию — первичный источник проблемы. Лечение алкоголизма без психотерапии, направленной на депрессию (особенно если она явилась первопричиной алкоголизма), обречено на неудачу. Депрессия также может вызывать иные, на первый взгляд не связанные с ней расстрой­ства. Выдвигаемые мною расширение критериев диагностики может помочь терапевтам выбрать правильную методику действий.

Проявления депрессии в большинстве своем в конце концов исчезают сами собой. Если больной не лечится, спустя некоторое вре­мя его состояние, вероятно, улучшится. Данные, касающиеся продол­жительности течения нелеченного депрессивного эпизода, не точны; он может длится от четырех до десяти месяцев. Статистика говорит нам о том. что у 10 - 12% больных депрессия переходит в хроническое забо­левание.

ЭТИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ

Интуиция подсказывает нам, что такое сложное явление, как депрессивное расстройство, должно иметь несколько причин. И дейст­вительно, существует множество теорий, объясняющих механизм воз­никновения этой болезни. Они подчеркивают биологические, интра-персональные, либо интерперсональные аспекты проблемы; и каждая

из них может оказаться необыкновенно полезной для понимания этио­логии депрессии. Автор предполагает, что данные теории уже извест­ны читателям, а поэтому он лишь вкратце напомнит основные их по­ложения.

Биологические теории

Биологические теории, основанные главным образом на ис­следованиях влияния определенных медикаментов на биогенные ами­ны, гласят, что депрессия возникает тогда, когда в определенных уча­стках мозга уменьшается концентрация определенных нейротрансмит-теров (таких как норадреналин или же серотонин). Биологический под­ход лежит также в основе теорий, связывающих этиологию депрессии с соматическими расстройствами. Депрессиогенными факторами могут стать, к примеру: определенные лекарства (резерпин, некоторые оральные контрацептивы, медикаменты, понижающие кровяное давле­ние, а также различного рода транквилизаторы), средства, вызываю­щие зависимость (алкоголь, стимуляторы, галлюциногены), невроло­гические заболевания, метаболические расстройства, болезни сердца, хирургические вмешательства, болезни почек, печени и органов дыха­ния.

Депрессия может оказаться вторичным явлением по отноше­нию к болезням, изнуряющим организм и vice versa, если наряду с про­явлениями депрессии у пациента налицо физиологические расстрой­ства — это может оказаться простым совпадением. Однако необходи­мо иметь в виду потенциальную связь этих явлений, т.к. иногда она может оказать решающее влияние на ход лечения. В подобных ситуа­циях терапевт должен подходить к постановке диагноза очень осто­рожно.

К биологическим мы также относим теории, выдвигающие на первый план наследственный характер депрессии. В 25 - 40% случаев с исследуемыми, страдающими депрессией, было выявлено, что по крайней мере у одного из родителей или же другого близкого родст­венника был аффективное расстройство. Поскольку у женщин депрес­сия выявляется чаще, нежели у мужчин, появились теории, гласящие, что наследование этой болезни возможно связано с хромосомой X. Однако и по сей день отсутствуют неопровержимые тому доказатель­ства. Важным этиологическим фактором считается также влияние жен­ских гормонов (особенно если речь идет о депрессии наступившей по­сле родов и в климактерический период), однако правильность этой

гипотезы до конца также не подтверждена. Более того, на то, что у женщин депрессию обнаруживают в два раза чаще, чем у мужчин, ско­рее всего в действительности пол не оказывает влияния, если речь идет об угрозе возникновения этой болезни. Возможно причиной наблю­даемой диспропорции является разница в диагностических критериях, применяемых в отношении мужчин и женщин.

Интраперсональные теории

Термином «интраперсональные» обозначаются теории, трак­тующие депрессию как внутреннюю проблему личности. Сюда относят психодинамическую модель, познавательную модель, а также модель «заученного бессилия».

Психодинамическая модель предполагает, что основным эле­ментом депрессии является чувство «утраты». Фрейд (1917), к приме­ру, полагал, что у некоторых личностей, их собственная самооценка в слишком большой степени зависит от других (что исходит из задержки в оральной фазе). Поэтому, когда такой человек утрачивает (по причи­не смерти либо по другой причине) объект, от которого он зависит, его начинает охватывать злость. Он не может прямо выразить свой гнев — это скорее злость «направленная внутрь», которая преображается в чувство вины и ненависть к самому себе, характерные для страдающих депрессией.

В когнитивной модели, предложенной Аароном Беком (1967. 1973: Beck. 1979), депрессия представлена как продукт неверного мышления. Бек утверждает, что эмоции являются следствием мыслей, а депрессия возникает по причине негативного, оторванного от реаль­ности образа мышления. Негативная система убеждений формируется в детстве, до того, как возникают первые депрессивные эпизоды. Вос­приятие и наступающее за ним действие предопределяют интерпрета­цию текущих событий — а затем, если чья-то перцепция оказывается в результате негативной, это ослабляет мотивацию и является причиной возникновения депрессии.

Модель «заученного бессилия» Мартина Селигмана (1974, 1975, 1983) связывает возникновение депрессии с укоренившимся чув­ством отсутствия контроля над ситуацией, которое закрепилось вслед­ствие негативного опыта. Селигман утверждает, что, если человек час­то сталкивается с ситуациями, в которых он воспринимает себя как ли­цо, не владеющее контролем над ситуацией, он становится беспомощ­ным, пассивным, подверженным депрессиям.

Интерперсональные теории

Исходя из системных теорий, патология является отражением неправильности системы, в которой данное лицо функционирует. По­этому в интерперсональной модели особо подчеркивается та роль, ко­торую играет в терапии участие членов общества, с которыми пациент идентифицирует себя. Это вытекает из убеждения в том, что депрессия появляется в общественном и интерперсональном контексте, являясь следствием депрессиогенных моделей отношений между людьми. Сю­да, помимо всего прочего, относятся стрессовые изменения общест­венных ролей, конфликты этих ролей, а также общественные последст­вия индивидуальных выборов (Klcnnan, Weissman, Rounsaville и Chev­ron 1984).

Стратегии, разработанные в рамках данной теории, заключа­ются в коротких, директивных терапевтических действиях. Эти подхо­ды, ориентированные на систему, которая для улучшения состояния больного обычно обращается к его повседневному общественному контексту. Эти ориентированные на систему подходы, представленные Вацлавиком, Сатир, Эриксоном и др., являются результатом следую­щего убеждения: условием преодоления депрессии является оздоров­ление функционирования системы в целом.

Каждая из представленных здесь моделей является ценной по­пыткой объяснить явление депрессии. Читателю, которому ранее не довелось ознакомиться с данными теориями, я советую изучить ориги­налы работ, упомянутых выше авторов. На них основаны многие стра­тегии терапевтического поведения, которые будут описаны мною в данной книге.

В последующих разделах мною будут представлены способы терапевтической интервенции, связанные с вышеупомянутыми моде­лями.

АКТУАЛЬНЫЕ ПАРАДИГМЫЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ.

Читатель уже успел убедиться, сколь разнообразны взгляды на тему возникновения и поддерживания депрессивных состояний. Столь же велико количество методов терапевтической интервенции. Приме­няемые сегодня различные методы терапии тесно связаны с соответст­вующими теориями возникновения депрессии. Итак, в рамках биоло­гически ориентированного понимания источников этого заболевания,

терапия заключается в применении физических и химических раздра­жителей; у интерперсонального подхода свои методы воздействия и т.д. Позже мною будут рассмотрены методы интервенции касательно каждой модели в отдельности.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА БИОЛОГИЧЕСКОМ ПОДХОДЕ.

Основой лечения, базирующегося на биологических теориях, является фармакотерапия, в частности применение различных антиде­прессантов. Из них чаще всего используются трехциклические лекар­ства, действие которых, по-видимому, заключается в повышении уров­ня нейротрансмиттеров.(норадреналина и серотонина) в мозгу боль­ных, страдающих острой депрессией. Специфическая функция этих со­единений до сих пор полностью не установлена.

Еще одним способом воздействия на соматическую сферу яв­ляется лечение электрошоком, весьма часто применяемое на практике. Этот весьма спорный метод заключается в пропускании через мозг па­циента электрического тока. Механизм действия электрического тока в данном случае до конца не выяснен, но сторонники этого метода уве­ренны в его эффективности, они утверждают, что под действием элек­трического тока уходят тяжелые депрессивные состояния, пациенты становятся более спокойными и более восприимчивыми к другим ви­дам терапии. В связи с нежелательными побочными действиями этот метод применяется лишь тогда, когда другие методы оказались не эф­фективными, и когда депрессия оказывается столь глубокой, что паци­ент уже не реагирует на лекарства. Данный метод применяется также в качестве альтернативного лечения при депрессивных психозах. Тера­пия заключается в проведении серии процедур, повторяемых через оп­ределенные промежутки времени.

Иные методы соматического лечения заключаются в привле­чении пациентов к интенсивным физическим упражнениям, что при­звано улучшить самочувствие больных, уменьшить чувство усталости и вернуть уверенность в себе. С этой же целью применяется прерыва­ние сна, а также возбуждающие средства(например, ритамин, предпи­сываемый пациентам старшего возраста).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ИНТРАПЕРСОНАЛЬНОМ ПОДХОДЕ

В терапии, основанной на психодинамической модели, глав­ной задачей является облегчить пациенту понимание механизма его депрессии. Долговременное лечение призвано помочь справиться с проблемами зависимости, а также осознать и суметь выразить подав­ляемую в себе злость и другие болезненные ощущения, проанализиро­вать и «проработать» оборонительные позиции. В свою очередь паци­енты, подвергаемые когнитивной терапии, должны осознать свое нега­тивное мышление и неправильное течение процесса познания. Эти на­рушения основываются на неверных схемах мышления и восприятия, которые в свою очередь вызывают возникновение и закрепление де­прессивных эпизодов. Иррациональность, негативная селекция внима­ния, дихотомическое мышление, иные формы нарушенного мышления, а также особые замечания, касающихся терапевтических действий в перечисленных случаях, были описаны Беком (1967,1973,1983), Барн-сом (1980) и другими. Короче говоря, предполагается, что сведение к минимуму неадекватности мышления и изменение способа восприятия могут в значительной мере повлиять на настроение.

Лечение депрессии по модели «заученного бессилия» связано с успешным формированием у клиента способности к восприятию и использованию возможности контролировать происходящие события. Иерархия заданий четко определена: вначале пациент должен стре­миться к небольшим успехам, а по мере продвижения лечения терапевт увеличивает степень сложности упражнений. Формирование умения определять цели и способы их достижения считается главным услови­ем поддержания хорошего настроения. В рассматриваемой парадигме главная роль отводится выяснению схем неверного восприятия и уме­нию различать то, что можно контролировать, и то, что не поддается контролю.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНОМ ПОДХОДЕ

Интерперсональные модели основываются на убеждении в том, что депрессия вписана в общественный контекст. А следователь­но, основная роль отводится овладению пациентом умению вести здо-

ровую коммуникацию и выработка позитивной общественной позиции. Поэтому в центре внимания находятся супружеская, семейная, группо­вая стратегические терапии, а также техники, развивающие умение общаться. Более того, само отношение терапевт— пациент— которое может выражаться бесчисленными вариантами интерперсональных от­ношений, считается важным терапевтическим фактором. Интерперсо­нальный подход имеет директивный характер: этот подход ориентиро­ван на систему: в нем учитывается, что человек, страдающий депрес­сией, не живет в изоляции от всего мира, он является фрагментом сложного общественного организма, значением которого нельзя пре­небрегать.

Каждый описанный выше вид терапии — как и каждая из про­цедур, которые будут представлены мною несколько позже — в неко­торых случаях оказывается эффективным. Однако не следует забывать, что универсальных методов лечения не существует. Необходимо стре­миться к формированию новых моделей и реформированию уже суще­ствующих теорий, совершенствуя таким образом техники преодоления человеческих страданий.

ВЫВОДЫ

Не подлежит сомнению, что проблема депрессии существует везде и пробуждает к себе повышенный интерес специалистов в облас­ти психического здоровья. Модели, принимающие во внимание биоло­гические, интраперсональные депрессивные факторы уже дождались исчерпывающих научных трудов. Каждая такая работа предлагает кон­кретную программу лечения. Данные модели, равно как и отвечающие им способы терапевтического вмешательства, были вкратце изложены здесь, чтобы в общих чертах ознакомить читателя с современными взглядами на депрессию.

Следующий раздел будет посвящен стратегической терапии, которая лежит в основе терапевтических методов, описываемых в по­следующих разделах книги.

Раздел 2

ПОМОЩЬ СТРАДАЮЩЕМУ

Как показывают результаты исследований, лишь незначитель­ная часть страдающих депрессией обращаются за помощью к специа­листу. Почему люди идут на такие мучения, даже не пытаясь искать облегчения? Приведенные ниже данные подтверждают тот факт, что больного охватывает присущее депрессии чувство полного бессилия. Позицию такого человека можно выразить следующим образом: «За­чем забивать себе голову? Все равно ничего не поможет». Жертвам де­прессии почти всегда кажется, что они с головой ушли в хаос фаталь­ных обстоятельств, и поэтому они уверены в том, что не имеют ника­кого смысла предпринимать какие бы то ни было действия. Совершен­но ясно, что жизненный опыт каждой отдельно взятой личности непо­вторим, однако общим является убеждение в том, что любые попытки выхода из данной ситуации заранее обречены на провал.

Большинство терапевтов учитывает ту роль, которую играет в депрессии чувство бессилия, что, кстати подтверждает литература на данную тему. Статистика самоубийств доказывает, сколь сильным мо­жет стать ощущение нахождения в ловушке. Кажется, что этот так час­то наблюдаемый специалистами паралич воли есть ни что иное как ес­тественное следствие отсутствия веры больного в собственную способ­ность оказывать влияние на данную ситуацию. Итак, позиция, которую занимает терапевт по отношению к страдающему депрессией, является наиболее существенным аспектом лечения, даже более важным, неже­ли избранный вид терапии. Необходимо отдавать себе отчет в том, что активное направление деятельности пациента является основой эффек­тивного лечения депрессии. Рассмотрим динамическую связь между этой специфической болезнью и некоторыми традиционными взгляда­ми на ее лечение. Находясь перед лицом трудностей, человек, затрону­тый депрессией, реагирует пассивностью. Собственное бессилие поро­ждает в нем апатию, и больной, вместо того чтобы предпринять целе­направленные действия, погружается в хаос. А поэтому, когда клиент не в состоянии отыскать мотивацию к действию, выбор метода терапии начинает отыгрывать главную роль. К примеру, в лечении, согласую­щемся с биологическими теориями, пациенту предписываются опреде­ленные антидепрессанты и до его сведения доводится следующее: «А

теперь подождем, когда лекарство достигнет терапевтического уровня, и тогда посмотрим, оказалось ли оно эффективным?» К психотерапии не обращаются вообще, либо ей приписывается гораздо меньшее зна­чение, нежели фармакологическим средствам. Такая позиция терапевта говорит о том, что в ходе терапевтического процесса пациент является пассивной стороной, а результат лечения зависит от биологических факторов, находящихся вне контроля личности. Информация, переда­ваемая пациенту путем аналоговой коммуникации только подчеркивает его бессилие и болезнь. Как это ни парадоксально, терапия таким обра­зом может ухудшить состояние больного, усиливая наиболее неблаго­приятный аспект депрессии.

А теперь рассмотрим ситуации, в которых основой лечения становится психотерапия. Каковы особенности применения недирек­тивного подхода, или же такого подхода, который предполагает, что условием борьбы с депрессией является обретение контроля? Недирек­тивный подход предлагает помощь, вытекающую из союза пациента с терапевтом, однако основная тяжесть ответственности за направление лечения ложится на пациента — в тот момент, когда его состояние крайне затрудняет ему принятие решений. Нам кажется несколько без­ответственным позволять клиенту плутать вслепую, понимая при этом, что депрессия парализует его сознание. Кроме того, трудно не согла­ситься с тем. что действительно недирективной терапии не существует, ведь само присутствие другого лица изменяет реакцию человека. (Ко­гда вы одни, вы наверняка предпринимаете какие-то действия, на кото­рые ни за что не решились бы при свидетелях). В действительности проблема заключается не в том, влияет ли терапевт на клиента, а в том как и в какой степени он на него влияет. В отношении депрессии сле­дует учесть потребность в создании схем быстрого и эффективного воздействия на больного.

Терапевтические методы, ориентированные на выявление при­чин депрессии, также встречают на своем пути неизбежные преграды. В них подчеркивается роль познания, логического мышления и пони­мания — так словно рациональный подход имеет все шансы победить. Часто слышимые от пациентов высказывания типа: «Я знаю, что я не должен так себя чувствовать, но именно так я себя чувствую», является одним из доказательств ограничения, которые встречает разум, пыта­ясь справиться с эмоциями. Еще одним примером является следующая констатация больного: «Я знаю, почему депрессия поглотила меня и как это произошло, но я понятия не имею, как из этой ситуации вы­браться».

Подходы, в которых ключевым элементом терапии считается углубление сознания, так же не приносят желаемых результатов. При­чин этому несколько. Во-первых, способность разума охватить созна­нием собственное «я» ограничена, поскольку значительная часть чело­веческих переживаний происходит на уровне подсознания А посколь­ку этот уровень является интегральной частью структуры разума, неко­торая часть впечатлений и ощущений остается за пределами сознания Во-вторых, принятие парадигмы «развитие через сознание» заставляет терапевта принимать решение, касающееся того, что пациент должен уяснить себе. В-третьих, когда терапевт примет такое решение и начнет действовать согласно этому решению, клиент проявит тенденцию к «сопротивлению» получаемой информации, эффективно задерживая или даже делая невозможными собственные успехи. В-четвертых, если после проведенного пациентом «расследования» не вытекает очевидная причинно-следственная связь, возникает возможность формулирования произвольных биологических или же психологических гипотез. Таким образом у клиента возрастает чувство отсутствия контроля над проис­ходящими в его жизни событиями. С другой стороны, результаты ис­следований говорят о существовании прочной связи между генетикой и биохимией с одной стороны и нарушениями настроения с другой. Про­блема заключается в диагностике таких случаев, т.к. до сих пор еще не создано достоверной системы диагностики биологически обусловлен­ной депрессии.

Концепция депрессии, обусловленной исключительно биоло­гическими факторами, подвергается сегодня большим сомнениям. Убеждение в односторонней зависимости между разумом и телом («лишь тело воздействует на разум») сегодня опровергается растущим количеством доказательств тому, что данная зависимость является двухсторонней. Принятие во внимание терапевтического аспекта опыта сделало бы возможным уменьшение количества предписываемых тера­певтом медикаментов. Если депрессия оказывает<