Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом ОКН, делят на две группы:
- пациенты со странгуляционной ОКН (заворот, ущемление, узлообразование);
- пациенты с другими видами ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная)
Критерии диагностики острой странгуляционной кишечной непроходимости в СтОСМП:
- быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на фоне полного благополучия;
- схваткообразные боли в животе;
- задержка стула и газов;
- неукротимая рвота;
- наличие рубцов на передней брюшной стенке;
- рентгенологические признаки (горизонтальные уровни жидкости).
Протоколы обследования в СтОСМП (D,4):
1. Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение и эта категория больных после выполнения ЭКГ, консультации врача-терапевта направляется в операционную.
2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
3. Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
4. Производится термометрия.
5. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза и супероксиддисмутаза.
6. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Показания к госпитализации в специализированное отделение стационара:
· Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:
- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации;
- опорожнение мочевого пузыря;
- превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II-Ш, цефалоспоринов III поколения и метронидозол 100 мл за 30-40 минут до начала операции;
- проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.
· Для динамического наблюдения пациентов при купировании симптомов странгуляции в СтОСМП с коротким сроком анамнеза заболевания (менее 6 часов).
· Для проведения динамического наблюдения при других формах ОКН
Показания к госпитализации на койки краткосрочного пребывания в СтОСМП:
· При сомнениях в диагностике ОКН, а также если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение:
- дифференциальной диагностики;
- консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);
- общесоматической инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.
· Для проведения консервативных мероприятий по устранению ОКН:
- двухстороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Th5 - Th7:
- постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд или интестинальный зонд, заведенный при помощи ФГДС;
- интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитических или стимулирующих кишечную моторику препаратов (по показаниям);
- проведение сифонных клизм.
· Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при непроходимости служат спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, без явлений перитонита. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.
· При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых - устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. К перечисленным выше консервативным мероприятиям добавляется лечебно-диагностическая эндоскопия (неотложные ректороманоскопия, фиброколоноскопия). При отсутствии эффекта в течение 12 часов от поступления в стационар выполняется срочная операция. Рентгеноконтрастное исследование с дачей бариевой взвеси не показано.
Рекомендации:
· Всем больным с признаками острой кишечной непроходимости необходимо выполнить обзорную рентгенографию (компьютерную томографию) брюшной полости для определения уровня и возможной этиологии кишечной непроходимости (С, 2+).
· Всем больным с признаками тонкокишечной непроходимости необходимо ввести в ЖКТ рентгенконтрастное вещество (бариевая взвесь), с последующей серией рентгеновских снимков (каждые 6-8 часов) для оценки динамики консервативной терапии (В, 1+).
· Больным с признаками ОКН без перитонеальных симптомов предпочтительно проведение консервативной терапии с использованием прозерина под контролем гемодинамики (D, 3).
· В связи с быстрым ухудшением состояния больных с обструктивной кишечной непроходимостью, необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+).
· Использование эндоскопического исследования оправдано при начальном завороте сигмовидной кишки (С, 2+).
· Использование фиброколоноскопии с дилятацией просвета и рассечением внутрипросветных спаек толстой кишки при болезни Крона, может быть альтернативой хирургического лечения (С, 2+).
· Эндоскопическое исследование пациентам с перитонеальной симптоматикой и признаками перфорации полого органа не показано (С, 2+).
· С целью декомпрессии толстой кишки при опухолевом стенозе, рекомендуется рассматривать, как альтернативу хирургического лечения, постановку саморасширяющегося металлического стента (СМС), реканализации опухолевого просвета (С, 2+).
· Использование СМС рассматривается как этап подготовки больного для выполнения хирургического лечения (С, 2+).
· Для пациентов с перитонеальными симптомами, признаками перфорации полого органа показано экстренное оперативное лечение (D, 3).
Литература:
1) Азимов А. А., Абдуллаева Ф. А., Хатамов И. Э. Перитонит у больных с острой кишечной непроходимостью //Хирургия Узбекистана. -Ташкент, 2003. -№ 3. -С. 6.
2) Макарова М. П., Трицкий Б. С., Быков Й. Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной тонкокишечной непроходимости //Хирургия. −2000. -№ 8. -С. 45-47.
3) Савельев В. С., Кириенко А. И.. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. — 1-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 832.
4) Яицкий H.A., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки — М.: Медпресс-информ, 2004. — С. 371
5) Frago R, Ramirez E, Millan M, Kreisler E, Del Valle E, Biondo S. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am J Surg. 2013
6) García-Cano J. Colorectal stenting as first-line treatment in acute colonic obstruction. World J Gastrointest Endosc. 2013 p. 495-501
7) Li CY, Guo SB, Wang NF. Decompression of Acute Left-sided Malignant Colorectal Obstruction: Comparing Transanal Drainage Tube With Metallic Stent. J Clin Gastroenterol. 2013.
8) Poves I, Sebastián Valverde E, Puig Companyó S, Dorcaratto D, Membrilla E, Pons MJ, Grande L. Results of a laparoscopic approach for the treatment of acute small bowel obstruction due to adhesions and internal hernias. Cir Esp. 2013
9) Singh VV, Draganov P, Valentine J. Efficacy and safty of endoscopic ballon dilatation of symptomatic upper and lower gastrointestinal Crohn`s disease strictures. J Lin Gastroenterol 2005;39:284-90
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).