2. Цель занятия: обучить студентов навыку расспроса пациента, умение вести и направлять беседу, правильно построить расспрос для получения максимально полной картины болезни и жизни пациента,
Студент должен уметь:
а) собрать и детализировать жалобы;
б) выстроить расспрос анамнеза болезни, функционального статуса
в) провести расспрос анамнеза жизни
3. Контрольные вопросы:
· Определение предмета «СД в терапии
Сестринское дело в терапии — направлено на уход больным и его здоровьем, выявление проблем со здоровьем, которые есть и которые могут возникнуть.
· Основные задачи сестринского процесса
- Определение потребности пациента в уходе.
- Выделение из ряда существующих проблем приоритетов по уходу, и ожидаемые результаты сестринского вмешательства, его прогноз.
- Определение плана действий, стратегии.
- Оценка эффективности сестринского вмешательства.
- Гарантия качества оказанной помощи.
· 1 этап сестринского процесса - цель и задачи;
Первый этап включает сбор и оформление информации о состоянии здоровья пациента.
Цель обследования - создание полной картины, информационной базы данных о его состоянии на момент обращения за помощью.
Задача медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт (в пределах своей компетенции постараться облегчить его состояние). Для медсестры важны не столько причины нарушения функций различных органов и систем, сколько внешние проявления заболевания как результат глубокого нарушения функций организма и основная причина дискомфорта.
Такими внешними проявлениями наличия патологического процесса в организме могут являться, например, одышка, кашель с мокротой, отеки, чувство тревоги, нарушенный сон, боль.
· 2 этап сестринского процесса- цель и задачи;
Постановка сестринского диагноза (определение потребностей и выявление проблем пациента). Задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.
· 3 этап сестринского процесса - цель и задачи;
Планирование сестринского вмешательства, направленного на удовлетворение выявленных потребностей (проблем) пациента. План ухода - это письменное руководство, которое устанавливает последовательность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода.
Прежде, чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна:
- понять, какие требования можно предъявить пациенту;
- оценить, его возможности отвечать этим требованиям;
- оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самоуходу;
- оценить, можно ли пациент обучаться.
· 4 этап сестринского процесса - - цель и задачи;
Выполнение плана необходимых сестринских вмешательств.
Цель этого этапа: обеспечить соответствующий уход за пострадавшим, оказать помощь пациенту в выполнении жизненных потребностей, обучить и консультировать пациента, при необходимости членов его семьи.
В плане по уходу может быть записано несколько возможных сестринских вмешательств для решения одной проблемы. Это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для достижения поставленных целей могут быть предприняты разные действия, а не только единственное вмешательство.
Методы возможных сестринских вмешательств:
- оказание ежедневной помощи в активности повседневной жизни;
- выполнение технических манипуляций;
- оказание психологической помощи и поддержки;
- обучение и консультирование пациентов и членов его семьи;
- профилактика осложнений и укрепление здоровья;
- меры по спасению жизни;
= создание оздоровительной атмосферы, благоприятной для удовлетворения основных потребностей человека, в частности потребности в свободе и независимости, безопасности, общении и др.
· 5 этап сестринского процесса - цель и задачи;
Оценка результатов – определение эффективности ухода, осуществляемого медицинской сестрой.
Оценка поведения пациента, его реакции на болезнь: улучшение, ухудшение, без изменений
Соответствие поставленной цели желаемым и достигнутым результатам. Сравнение с ожидаемым результатом
Определение степени достижения цели самим пациентом, медицинской сестрой, руководителем
Выявление сильных и слабых сторон в деятельности медицинской сестры
Корректировка плана сестринских вмешательств, целей, сроков или плана сестринского ухода
Отметка в документации (сестринской истории болезни) эффективности ухода.
· Определение сестринского диагноза и его отличие от врачебного диагноза;
Сестринский диагноз - это клиническое суждение сестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Основные отличия диагнозов:
— врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;
— врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере изменений реакции организма на болезнь;
— врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский диагноз – вмешательство сестринского персонала в пределах его компетенции;
— врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский - с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
· Значение основных разделов анамнеза для диагностики.
Паспортные данные включают фамилию, имя, отчество,
- возраст,
- пол,
- адрес,
- место работы
- дату поступления в клинику
· Схема последовательности собирания анамнеза.
1.Расспрос больного/сбор паспортных данных(общие сведения:
1.Фамилия, имя, отчество.
2.Возраст, пол.
3.Национальность.
4.Место работы, на пенсии, инвалидность (группа и причина)
5.Занимаемая должность (если работает).
6.Дата поступления в клинику (при неотложной госпитализации - часы и минуты).
7.Диагноз направившего лечебного учреждения.
8.Диагноз при поступлении в данное лечебное учреждение.)
 |
2.Жалобы(основные и дополнительные)
(Рекомендуется задать вопрос: «Что Вас беспокоит?», или «На что жалуетесь?»)
 |
3. Характеристика(детализация) главных жалоб.
 |
4. Опрос по остальным системам организма.
 |
5.Анамнез настоящего заболевания.
 |
6. Анамнез жизни.
 |
7.Психологический статус пациента.
· Паспортная часть, медицинское значение.
Паспортную часть истории болезни обычно заполняет медицинская сестра в приёмном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности).
В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:
• фамилия, имя, отчество больного;
• возраст;
• профессия;
• место жительства;
• дата и час поступления;
• кем направлен больной;
• диагноз направившего учреждения.
· Жалобы пациента. Активные и «пассивные» жалобы.
Жалобы - субъективные ощущения пациента.
К активным(основным) жалобам относятся те, которые наиболее типичны для данного заболевания. Жалобы касаются тех ощущений, которые беспокоят пациента больше всего и хорошо выражены.
Пассивные(второстепенные/дополнительные) жалобы, которые беспокоят пациента меньше всего, но все равно присутствуют.
· Детализация жалоб, провести детализацию болевого синдрома, одышки, кашля;
Детализация болевого синдрома:
- Характер боли, какая боль.
- Локализация, где болит.
- Иррадиация, Куда боль отдает (луч проведения боли)
- Интенсивность
- Длительность
- Чем вызывается, провоцируется
- Чем сопровождается
- Чем купируется или чем снимается
- Суточный, сезонный ритм боли.
· Значение анамнеза болезни, последовательность сбора анамнеза болезни.
Анамнез болезни — сведения о возникновении и течении болезни. Отражает динамику жалоб, построенную в хронологическом порядке.
Вопросы для сбора анамнеза:
В течение какого времени считает себя больным?
Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
С каких ощущений и жалоб началось заболевание?
Факторы, способствующие началу заболевания?
Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, его лечение и эффективность лечения. Последующее течение заболевания.
· Значение анамнеза жизни, последовательность сбора анамнеза жизни.
Анамнез жизни — сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности.
1. Краткие биографические данные(где/когда родился);
2. Семейно-половой анамнез(условия быта и труда(трудовой, бытовой анамнез));
3. Профессиональные вредности;
4. Перенесенные заболевания, операции, травмы;
5. Наследственность, наследственные заболевания;
6. Вредные привычки;
7. Аллергии.
· Психологический статус пациента: основные критерии;
· Индивидуальные особенности характера;
· Самооценка;
· Способность принимать решения.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1. Расспрос больного – это метод исследования
а) физикальный;
б) субъективный;
в) объективный;
г) дополнительный.
2. Расспрос больного считается методом исследования:
а) устаревшим;
б) несущественным;
в) обязательным;
г) необязательным.
3. В схему расспроса больного не включается:
а) сбор паспортных данных;
б) история жизни;
в) аллергологический анамнез;
г) оценка состояния сознания.
4. При сборе общих сведений о больном не выясняют:
а) возраст;
б) национальность;
в) место жительства;
г) место рождения.
5. К жалобам общего характера относится:
а) тошнота;
б) плохое самочувствие;
в) кашель.
г) боль в груди;
6. Анамнез заболевания включает выяснение:
а) основных жалоб;
б) дополнительных жалоб;
в) условий труда и быта;
г) динамика развития заболевания.
7. В анамнез жизни не входят сведения о:
а) перенесенных детских заболеваниях;
б) травмах, операциях;
в) датах госпитализаций по поводу настоящего заболевания;
г) хронических заболеваниях у родственников.
8. К вредным привычкам не относятся:
а) компьютерная зависимость;
б) частые простуды;
в) беспорядочные половые связи;
г) гиподинамия.
Выполните задания:
1. Расположите сведения, выясняемые при расспросе больного, в правильной последовательности:
а) история заболевания;
б) жалобы;
в) история жизни;
г) общие сведения.
Ответ: ГБАВ
2. Укажите правильную последовательность выяснения анамнеза жизни.
Биографические данные;
Перенесенные заболевания, операции, травмы;
Трудовой анамнез;
Условия проживания и быта;
Характер питания; Вредные привычки;
Наследственность;
Аллергологический анамнез.
Задание для самостоятельной работы:
Изучить дополнительные методы исследования.
Диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов обследования. Особенности подготовки пациентов к лабораторным методам обследования. Техника сбора материала, анализов крови, мочи, кала, мокроты. Правила безопасности при работе с биологическими средами. Особенности подготовки больных к инструментальным методам исследования: рентгенологическим, эндоскопическим, УЗИ-исследованию, КТ, МРТ.